Голяма депресия

Голяма депресия (клинична депресия, монополярна депресия) е афективно разстройство, което е комплекс от психични, соматични и поведенчески симптоми. Определението за "монополярна депресия" предполага хода на заболяването в един диапазон на емоционално състояние, което може да бъде описано като депресиращо, депресивно настроение, безкрайна тъга, пълна липса на радост и удоволствие, песимистична оценка на случващото се. Човек губи интерес от предишните вълнуващи дейности, губи желанието да извършва дейности, които носят удоволствие в норма. Като правило, самочувствието на пациента е силно подценено, миналото изглежда като поредица от катастрофални грешки, реалността се възприема като скучна, а бъдещето изглежда безнадеждно. Индивидът непрекъснато има чувството за безусловна лична вина, счита се за безполезен и безполезен човек за обществото. Когато болестта е отбелязана също: проблеми със съня, затруднено концентриране, промяна на хранителните навици, физически прояви. Въпреки това, има особеност на болестта - възможната липса на депресия и депресия, наречена маскирана депресия.

Според статистиката, повече от 15% от световното население е имало поне веднъж симптоми, отговарящи на ICD-10 диагностичните критерии за голямо депресивно разстройство, от които 2% са били самоубийствени. Въпреки това, само 50% от хората, които са имали такива прояви, търсят психологическа и медицинска помощ и получават диагноза, потвърждаваща заболяването. Повечето хора със симптоми на болестта предпочитат да мълчат, да се крият, да пренебрегват своето потисническо състояние. Причината за тази „съзнателна небрежност”, на първо място, е страхът от диагностициране на „грозно” афективно разстройство в себе си, страхът от приемане на антидепресанти и очакването на изразени странични ефекти. Също така спиращ фактор са недостатъците в идеологията, защото някои пациенти вярват, че контролирането и контролирането на емоциите е техен личен дълг, чието изпълнение зависи единствено от наличието на силна воля.

Клинична депресия може да се появи при хора от всяка възрастова група и социален статус, но повечето от първите първични епизоди се регистрират при хора на възраст от 25 до 45 години.

При тежка депресия, появата и развитието на симптомите се случват последователно и бавно, но с течение на времето формата на заболяването придобива изразени симптоми. Своевременно посещение на лекар, задълбочено изследване, правилно избрана схема на терапия позволява на пациента да се върне към обичайната си жизнена дейност и нормалното функциониране в обществото.

Голяма депресия: Подтипове

  • Психотична депресия. В допълнение към депресивните прояви, съществуват психотични симптоми (заблуди или халюцинации).
  • Атипична депресия. Комбинацията от симптоми: типични за MDD и атипични признаци. Тя има продължителна природа.
  • Следродилна депресия. Възниква поради колебания в хормоналния фон след известно раждане.
  • Психоза след раждането. Тежко заболяване, включително халюцинации и заблуди, най-често се фокусира върху новородено бебе.
  • Предменструално дисфорично разстройство (синдром). Синдромът, присъщ на много жени, се проявява месечно преди началото на менструацията.

Голяма депресия: симптоми

Според DSM-IV, критериите за голямо депресивно разстройство са пет или повече симптоми, които са наблюдавани в продължение на поне две седмици и пречат на нормалната човешка дейност. Това е:

  • Депресирано, депресивно настроение, присъстващо ежедневно през по-голямата част от деня, проявяващо се с чувство на тъга или плача;
  • Тежка емоционална раздразнителност при деца и юноши;
  • Значително намаляване или загуба на интерес или липса на удоволствие от обичайните приятни занимания;
  • Загуба или увеличаване на теглото с изразено намаление или увеличаване на апетита;
  • Нарушения на съня: безсъние през нощта или сънливост през деня;
  • Обективно записана психомоторна възбуда - възбуда или двигателно забавяне;
  • Усещане за слабост, намалена енергия, умора;
  • Чувства за безполезност и непоследователност, необосновано самоинкриминиране до заблуда;
  • Трудности при концентрация на внимание, умствена изостаналост, нерешителност на действието;
  • Периодично се случват мисли или опити за самоубийство.

При голямо депресивно разстройство се наблюдават различни соматични прояви. Симптомите на заболяването са интензивни и устойчиви, утежнени без подходяща терапия и водят до нарушения в професионалните, социални, лични сфери на дейността на индивида.

При диагностициране на заболяването е необходимо да се изключат соматичните състояния, характеризиращи се със симптоми на депресия, като:

  • хронична белодробна болест;
  • мигрена;
  • патология на щитовидната жлеза;
  • проблеми в опорно-двигателния апарат;
  • множествена склероза;
  • онкологични заболявания;
  • инсулт;
  • епилепсия;
  • бронхиална астма;
  • захарен диабет;
  • сърдечно-съдови заболявания.

Всички пациенти, които проявяват симптоми на голяма депресия, трябва да бъдат изследвани за вероятността от суицидно действие. Тежестта на заболяването също трябва да бъде идентифицирана и определена.

Подтипът на разстройството е резистентна депресия, която се характеризира с отсъствие или недостатъчност на терапевтичен отговор на курса на лечение с антидепресанти. Първичната резистентност е рядка, причините са биологични фактори. Вторичната резистентност предизвиква явлението адаптация към фармакологичните лекарства. Причината за псевдорезистентност е използването на неправилни лекарства. При някои пациенти се наблюдава непоносимост - непоносимост към приеманите лекарства.

Голямо депресивно разстройство: причини

Еднозначната причина за появата на това депресивно разстройство днес не е установена, но съществуват различни хипотези за влиянието на провокиращите и предразполагащи фактори, механизмите на развитие на заболяването.

Установено е, че рискът от голяма депресия в по-голяма степен присъства в жителите на мегаполисите и големите индустриални градове в сравнение с хората, живеещи в малки градове и селски райони. Освен това, случаите на голяма депресия се срещат по-често сред жителите на развитите, икономически проспериращи държави, отколкото сред населението в развиващите се, изостанали страни. Определена роля в това разграничение играят по-усъвършенстваните диагностични методи, значително по-високо ниво на медицинска помощ и по-добро познаване на заболяването сред жителите на развитите страни. В същото време пренаселеността на мегаполисите, интензивният ритъм на живот, високите социални и професионални изисквания, огромният брой стресови фактори водят до по-голяма податливост към депресия на хората в развитите страни, особено в големите градове.

Високият процент на хората, страдащи от клинична депресия, се наблюдава при хора, които са постоянно в състояние на хроничен стрес. В риск: безработни с недостатъчна квалификация, хора с лошо материално положение - лошо платен персонал, хора, извършващи тежка, монотонна, скучна, нелюбима или безинтересна работа, предприемачи и професионалисти, преживяващи значителни психически претоварвания.

Често провокативен фактор за развитието на голямо депресивно разстройство е значителна стресова ситуация за дадено лице: фалит, уволнение от работа, промяна на социалния статус, сериозно заболяване или смърт на любим човек, развод или раздяла с любим човек. Въпреки това, клиничната депресия често се развива без видимо влияние отвън или от незначителен, но дълготраен стрес.

Висока честота на депресивно разстройство се наблюдава при пациенти, страдащи или страдащи от мигрена. "Меланхолично" състояние може да бъде един от признаците на друго доста сериозно заболяване, като атеросклероза. Разстройството може да възникне и в резултат на приема на някои лекарства: аналгетици, антибиотици, хормонални лекарства и фармакологични средства на други групи. Проведените проучвания представят версия на връзката между употребата на определени пестициди в селското стопанство и вероятността от развитие на депресивни епизоди сред работниците, които са в контакт с тях.

От голямо значение при появата на голяма депресия са условията, при които човекът е израснал, отглеждан и останал в детството. Проучването на историята на случаите на хора, страдащи от това заболяване, потвърждава техните „програмирани” депресивни и тревожни реакции, постоянно чувство на очакване на трагични събития. Хора, които са претърпели чести стрес вследствие на малтретиране в детска възраст, които са преживели физическо насилие: пляскане, биене, изнасилване или психологическо насилие: гасене, несправедлива критика, злоупотреба от възрастни, явни или скрити провокации, за да предизвикат чувство на срам, вина, безполезност, в зряла или юношеска възраст има шанс да попадне в депресивно състояние. Те имат повишено, в сравнение с нормалното, ниво на кортизол - хормон на стреса, а рязкото му покачване се отчита дори и под влиянието на незначителни стрес фактори.

Високорисковата група включва хора, чиито непосредствени роднини страдат или имат анамнеза за психически афективни разстройства, което потвърждава теорията за наследствената предразположеност (генетичен компонент) в развитието на клинична депресия.

Привържениците на биологичната теория възлагат основната роля на наличието на биохимични дефекти на пациента - нарушения в процесите на биохимичната активност на мозъка. Друга вероятна хипотеза за възникване на депресия е неправилното функциониране на вътрешния биологичен часовник: смущения в механизма за синхронизация, нередовна периодичност на всички процеси, протичащи в тялото.

Според някои учени, значимите фактори в появата на болестта е дисбалансът между личността и моралните стандарти на обществото, която се среща при хора с ниска устойчивост към стресови фактори.

Значителен фактор - възрастта на пациента - не се пренебрегва от учените: колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-вероятно е „перспектива“ за развитието на депресия, което се обяснява с по-ниската стабилност на нервната система в напреднала възраст.

Обобщавайки горното, можем да приемем, че истинската причина за развитието на клиничната депресия е да участва в различни пропорции:

  • наследствени генетични фактори
  • намалена устойчивост на стреса
  • дефицит на отделни невротрансмитери,
  • отпечатък в детството,
  • хроничен стрес или експозиция в близкото минало на травматичния фактор,
  • индивидуални характеристики на нервната система и индивидуалните характеристики на личността.

Голяма депресия: лечение

Лечението на голямо депресивно разстройство включва приемане на фармакологични лекарства и използване на психотерапевтични методи. Такава сложна комбинация от терапия е необходима, тъй като повечето хора, които са преживели симптомите на клинична депресия, не са наясно със сериозността на заболяването и често лекуват състоянието си като неразположение или лошо настроение. Въпреки това, това разстройство е нещо много по-голямо и изпълнено с опасни последици от обичайното тъжно настроение. Установено е, че при голямо депресивно разстройство се провеждат редица биологични измервания в биохимията на мозъка: нивото на невротрансмитерите се променя, умствената и физическата активност намалява. От гледна точка на депресивните разстройства, има неконтролируема сфера на неконтролирано, нерационално и интензивно влияние на човека върху мисленето и поведението на човека, което често не е в състояние самостоятелно да предприеме необходимите стъпки, за да подобри състоянието си. Трябва да се има предвид, че без професионална помощ и адекватни терапевтични мерки, при тежка депресия, има тенденция към прогресивно влошаване и преход към хронична форма, която не винаги е податлива на терапия. Лицата, страдащи от клинична депресия, могат да си причинят социални, професионални, финансови и физически вреди, включително трагичния, но много общ резултат - самоубийство. Фармакологичното и психотерапевтично лечение значително намалява риска от подобни действия, е жизненоважно и много продуктивно.

Основната цел на лечението на острата фаза на заболяването е да се постигне стабилна и пълна ремисия, да се върне пациентът към нормално психосоциално функциониране. Необходими са поддържащи и превантивни мерки, за да се възстанови напълно психологическия статус и да се предотврати появата на рецидиви.

Съвременната медицина има много групи антидепресанти с различни механизми на действие. При избора на антидепресант лекарят разглежда комплекс от клинични фактори като:

  • преобладаващ симптоматичен профил;
  • наличието на хронични соматични заболявания;
  • наличието на други психични разстройства в историята;
  • наличието или вероятността от бременност;
  • лични предпочитания на пациента;
  • терапевтични резултати, постигнати при предишно лечение;
  • индивидуална поносимост на лекарството;
  • риска от симптоми на отнемане;
  • съвместимост с лекарства;
  • разходи за лекарства.

Като правило, първият избор на лекарството е първата линия антидепресанти. Ако приемът им не доведе до желания терапевтичен отговор след 2 седмици на приложение в максимално допустимата доза или се наблюдава индивидуална непоносимост на страничните ефекти, антидепресантът се заменя с друг клас лекарства.

В допълнение към улесняване от страна на лекуващия лекар на пациента на спазването на антидепресанти, за успешно лечение, е необходимо да се вземе под внимание естествената грижа на пациента и да се извърши обяснителна информационна работа. Пациентът трябва да знае, че:

  • антидепресанти не са наркотични вещества и не предизвикват пристрастяване;
  • прекратяването на курса на лечение е забранено дори в случай на подобрено здравословно състояние и изчезване на симптомите;
  • необходимо е стриктно да се спазва режимът на антидепресанти и предписаната доза;
  • изчезването на отделните симптоми се появява не по-рано от 1-2 седмици след началото на курса, но пълният терапевтичен ефект се наблюдава не по-рано от 4 седмици;
  • възможно е появата на леки странични ефекти, но проявата им спира в края на терапията;
  • по време на лечението е строго забранено употребата на алкохолни напитки.

Приемането на антидепресанти трябва да продължи поне 6 месеца, за да се постигне стабилна ремисия. Препоръчва се употребата на лекарства в същата доза, която е била използвана в острата фаза на заболяването. Той трябва редовно да следи за наличието на странични ефекти от лекарствата и да наблюдава съпътстващия соматичен и психологичен статус на пациента.

В значителен брой случаи симптомите на клиничната депресия показват терапевтична резистентност към лечението с антидепресанти, но в арсенала на психиатрите има много техники за преодоляване на това явление.

След приключване на предписания курс на лекарствената терапия трябва да се има предвид вероятността от синдром на отнемане. Пациентът трябва да е наясно с ранните предвестници и първите симптоми на рецидив на голяма депресия. Препоръчва се продължаване на наблюдението с лекуващия лекар за 6-9 месеца след преустановяване на фармакологичното лечение.

Консултациите и надзора на психиатър са задължителни в случаите, когато лицето:

  • изразени психотични симптоми;
  • рискът от самоубийство или увреждане на другите;
  • тежки хронични соматични заболявания;
  • резистентност към стандартна медицинска терапия в историята;
  • липса на резултати от стандартна фармакологична терапия, когато пациентите получават адекватни дози от лекарства;
  • трудност при диагностициране, необходимост от по-задълбочено и пълно изследване.

Всъщност психотерапевтичната работа е да се изработят емоционалните състояния на клиента и личния отговор на тяхното състояние. Същността на методите, използвани от психотерапевтите и психолозите, е да включат пациента в процеса на собственото им лечение, за да се предотврати възможната резистентност на провеждащата се медикаментозна терапия. Най-ефективните методи е когнитивно-поведенческата терапия. Тази техника ви позволява да дефинирате деструктивни автоматични мисли, изкривени идеи, които провокират развитието на депресия.

Наличието на дългодействащи стресови фактори, наличието на проблеми в междуличностните отношения и социалната изолация на пациента оказват значително отрицателно въздействие върху изхода на лечението. Изключително важно е да се направи оценка на щетите, причинени от тези фактори, да се вземат ефективни мерки, за да се отърват от тях.

Освен това е необходимо да се обсъди с пациента значението на поддържането на здравословен начин на живот и значението на такива моменти като:

  • редовни упражнения;
  • балансирана, здравословна диета;
  • достатъчно сън;
  • забрана на употребата на психоактивни вещества;
  • рационален и адекватен режим на труда;
  • прилагане на стратегии за управление на стреса;
  • провеждане на дейности, които носят радост и удоволствие;
  • техники за самопомощ.

В тази статия не се вземат предвид препоръките за диагностика и лечение на разновидности на голямо депресивно разстройство, други патологични състояния с наличието на депресивен синдром, тревожно-фобични заболявания и нарушения, произтичащи от употребата на психоактивни вещества.

Голямо депресивно разстройство

Голямо депресивно разстройство (MDD, клинична депресия) - за разлика от обичайната депресия, която предполага почти всяко бедно или депресивно настроение, голямо депресивно разстройство е комплекс от симптоми. Освен това, MDD може изобщо да не бъде съпътствано от лошо настроение, депресия или депресия - така наречената депресия без депресия или маскирана депресия, соматизирана депресия.

Историческа информация

Съвременната концепция за депресията е подобна на по-старата концепция за меланхолия. Концепцията за меланхолия произлиза от „черната жлъчка”, едно от „четирите настроения”, описани от Хипократ.

През Средновековието обаче много от научните практики на лекарите от древността са били загубени, а Голямото депресивно разстройство отдавна се е смятало за "мания на дявола". Предложеното лечение беше подходящо: ритуали на екзорсизъм, пост или пост, молитви. Пациентите с тежка депресивна възбуда (възбуда) бяха помолени да бъдат вързани, очукани. Възраждането на подхода към депресията като болест, изискваща медицинска интервенция и лечение, а не ритуалите на екзорсизма, започва едва в края на Средновековието, в епохата на началото на Възраждането и нарастващия интерес към античността и нейните постижения.

Симптоми и диагноза

Ако описаните по-долу симптоми продължават повече от две седмици и започват да пречат на нормалната жизнена дейност, работа или учене, социално функциониране, то това е причина да се подозира МДД или депресивен синдром, например, свързан с биполярно афективно разстройство.

  • ниско настроение през по-голямата част от деня или през целия ден;
  • загуба на интерес и удоволствие;
  • намалена жизненост и умора;
  • намалена способност за концентриране и внимание, нерешителност;
  • намалено самочувствие и самочувствие;
  • идеи за виновност и самоунижение;
  • тъмна и песимистична визия за бъдещето;
  • идеи или действия, които водят до самонараняване или самоубийство;
  • нарушен сън;
  • нарушен апетит;
  • загуба на тегло (понякога дори при нормален апетит);
  • сексуални проблеми;
  • увреждане на паметта.

Депресивните пациенти систематично нарушават възприятието си за събития, намирайки в тях потвърждение на идеите за тяхната безполезност, негативни възгледи за заобикалящата реалност и тяхното бъдеще. Такива характерни изкривявания на мисленето като случайност на заключенията, мислене като „всичко или нищо“, прекомерна генерализация, селективна абстракция и преувеличение могат да се случат.

Световната здравна организация е разработила инструмент за скрининг (бърз масов скрининг), за да идентифицира и определи тежестта на голямо депресивно разстройство - тест за самооценка, така наречения въпросник за голяма депресия.

През 2012 г. в кръвните клетки са открити специфични за подрастващите с голямо депресивно разстройство транскриптомни биомаркери. Освен това бе установено, че частично припокриващ се набор от биомаркери разграничава случаи, когато BDB се комбинира с тревожно разстройство. В случай, че тези резултати бъдат потвърдени в по-широки проучвания, в допълнение към нов подход към диагностицирането на МДЗ, това може да доведе до разработване на индивидуализирани подходи за лечение.

Вид на голяма депресия е резистентна депресия, при която за два последователни курса (3-4 седмици) на лечение с антидепресанти се наблюдава липса или недостатъчност на клиничния ефект. Причините за резистентна депресия могат да бъдат различни:

  • Първична или действителна резистентност (много рядко, поради биологични и клинични фактори)
  • Вторична, или относителна, резистентност (поради феномена на адаптация към психофармакотерапия)
  • Псевдорезистентност (поради неправилна фармакотерапия, настъпва много често)
  • Нетолерантност (непоносимост към предписаните лекарства)

лечение

  • Антидепресанти с предимно стимулиращ ефект (флуоксетин, венлафаксин, бупропион, милнаципран, кломипрамин, имипрамин) се използват за лечение на пациенти с депресия, придружени от инхибиране, хиперсомния, апатия и депресия.
  • Антидепресантите с преобладаващо седативно действие (пароксетин, есциталопрам, миртазапин, амитриптилин) са показани за тревожна депресия, безсъзнание на тревожност, лош сън и мрачна раздразнителност.
  • Специална група от депресии се състои от онези разновидности, при които едновременно са налице тревожност и летаргия: най-добър резултат в лечението е сертралинът - той бързо облекчава както тревожния, така и фобийния компонент и меланхолията, въпреки че в началото на терапията може да усили проявите на тревожност, които понякога изискват транквиланти,

Ако антидепресантът е избран неправилно, без да се отчита преобладаването на стимулиращ или успокояващ компонент в действието си, приемането на лекарството може да доведе до влошаване на състоянието: когато се предписва стимулиращ антидепресант, той може да влоши тревожността, да увеличи суицидните тенденции; с назначаването на седативно лекарство - за развитието на психомоторно инхибиране (летаргия, сънливост) и намаляване на концентрацията.

В мета-анализ от 2009 г., сравнявайки 12-те антидепресанта от новото поколение, миртазапин, есциталопрам, венлафаксин и сертралин се считат за значително по-добри от тези с голяма депресия.

С неефективността на използвания антидепресант трябва първо да се опитате да откриете възможните причини за резистентност. Такива причини могат да включват неадекватна доза или продължителност на приема на антидепресанти; подценяване на фактори, които допринасят за хроничността на състоянието (например съпътстващо заболяване с други психични разстройства или със соматична или неврологична патология; неблагоприятни обстоятелства на живота; метаболитни нарушения, засягащи концентрацията на антидепресант в кръвта; генетична чувствителност към определена реакция към антидепресант и др.); липса на контрол върху спазването на режима на лечение.

В почти 50% от случаите резистентните депресии са придружени от латентна соматична патология, психологически и личностни фактори играят важна роля в тяхното развитие. Следователно само психофармакологичните методи за преодоляване на съпротивата без комплексен ефект върху соматичната сфера, въздействията върху социално-психологическата ситуация и интензивната психотерапевтична корекция трудно могат да бъдат напълно ефективни и да доведат до трайна ремисия.

Ако горните мерки не са довели до достатъчна ефективност на антидепресанта, лекарството се заменя с друг антидепресант (обикновено различна фармакологична група). Третата стъпка във втората неефективност може да бъде назначаването на комбинирана терапия с антидепресанти от различни групи. По-специално, възможно е да се приема бупропион, миртазапин и един от продуктите на групата SSRI, като флуоксетин, есциталопрам, пароксетин, сертралин; или бупропион, миртазапин и един от антидепресантите от групата SSRI, венлафаксин, милнаципран или дулоксетин.

Има едно малко проучване, което показва, че комбинация от два антидепресанта (например, миртазапин с флуоксетин, венлафаксин или бупропион) може приблизително да удвои броя на ремисиите в сравнение с терапията с едно лекарство.

Една ефективна стратегия за резистентна депресия също може да бъде стратегия за потенциране (т.е. добавяне на друго вещество, което само по себе си не се използва като специфично лекарство за лечение на депресия, но може да подобри реакцията към приетия антидепресант). Има огромен брой лекарства, които могат да се използват за потенциране, но повечето от тях нямат подходящо ниво на доказателства, за да ги използват. Най-дългите соли са литиева сол, ламотригин, кветиапин, някои антиепилептични лекарства, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон, клоназепам, скополамин и буспирон; те са потенциали на първа линия. Обаче, лекарства с ниско ниво на доказателства могат също да бъдат използвани за резистентна депресия в случай на неефективност на потенциращите агенти от първа линия.

При лечението на терапевтично резистентни депресии, електроконвулсивна терапия също може да се използва. Днес се интензивно изследват нови методи за лечение на тези състояния, като транскраниална магнитна стимулация. При лечението на най-рефрактерните форми на депресия могат да се използват инвазивни психохирургични техники, като електрическа стимулация на блуждаещия нерв, дълбока мозъчна стимулация, цингулотомия, амигдалотомия, предна капсулотомия.

През 2013 г. The Lancet публикува резултатите от проучване, което показва, че при пациенти, които не са подпомогнати от антидепресантна терапия, когнитивно-поведенческата терапия, използвана в допълнение към терапията с тези лекарства, може да намали симптомите на депресия и да подобри качеството на живот на пациентите.

Разпространение и причини

Според социологически проучвания, поне 16% от населението е имало поне веднъж в живота състояния, които попадат в обхвата на диагностичните критерии на МДК-10 за МДД. Въпреки това по-малко от половината от хората, които са имали подобни условия, са кандидатствали или търсят медицинска и (или) психологическа помощ и са получили официална диагноза. Често пациентите се опитват да мълчат за симптомите на депресия. Мнозина се страхуват от предписването на антидепресанти и техните странични ефекти; някои смятат, че запазването на емоциите под контрол е техен собствен бизнес, а не грижата на лекаря; има опасения, че споменаването на случай на депресия ще попадне в медицинското досие и ще стане известно на работодателя по някакъв начин; Накрая, някои се страхуват да бъдат насочени към психиатър за лечение. Това предполага, че терапевтите трябва да използват повече инструменти за скрининг, включително кратки въпросници, в случаи, които не изключват депресия.

Клиничната депресия днес е една от основните причини за временна нетрудоспособност в САЩ и други развити страни.

Голямото депресивно разстройство е по-често срещано сред населението на големите градове и градове, в сравнение с населението на малките градове, селата и градове, по-често сред населението на развитите страни, отколкото в изостаналите и развиващите се. Вероятно тази разлика до голяма степен се дължи на по-добрата диагноза, по-високото ниво на медицина и здравеопазване, както и на по-голямата осведоменост на населението на развитите страни и особено на големите градове за това какво е депресия и в резултат на това по-честите посещения на лекари. Но пренаселеността и пренаселеността в големите градове, по-бързият живот, по-високото ниво на социални нужди и повече стрес изглежда играят роля за по-голямото разпространение на тежка депресия в развитите страни и в големите градове.

Голямото депресивно разстройство също се проявява с повишена честота сред хората, които често са изложени на стрес - например безработните, хората със слаб социално-икономически статус (нископлатени, без собствено жилище), хората, които работят усилено, скучно, монотонно, нелюбезно или безинтересно, на работното място, свързано с повишено количество стрес и невропсихични претоварвания (като топ мениджърите). Често (но не винаги) MDD се развива след травма - например загуба на работа, банкрут, тежко заболяване или смърт на любим човек или любим човек, развод, преместване на ново място със загуба на всички предишни социални връзки и др. Но често се развива от само себе си, без видима причина, или от привидно незначителен стрес.

Повишена честота на клинична депресия се появява при пациенти, страдащи от или страдащи от мигрена. Няколко научни изследвания показват статистически корелации между някои пестициди и селскостопанска депресия.

Важна роля в развитието на MDD при подрастващите и възрастните играят условията, при които този човек се развива и развива в детска възраст. Доказано е, че хора, които са били малтретирани в детска, юношеска или юношеска възраст (физическо насилие: резки, пляскане, пляскане, биене, сексуално насилие, изнасилване - или / и психологическо насилие: злоупотреба, прищявка от родителя (ите), изрични или прикрити устни или поведенчески провокации от страна на родител (и) или друг възрастен (и) към детето или подрастващия с цел да му се създаде чувство за вина, срам, собствена малоценност, безполезност), бракуване възраст се наблюдава при програмирането на стрес и депресивни реакции, постоянно очакване на нещо лошо; "фоновото" ниво на хормона на стреса кортизол се увеличава в сравнение с нормата и се наблюдава по-рязко покачване на нивото на кортизола при дори незначителен стрес, отколкото нормално, и при хора, които са били подложени на стрес и малтретиране като възрастни. При тези хора честотата на „голямата депресия“ е повече от 3 пъти по-висока от средната честота в популацията като цяло. И обратно - при пациенти с ДМД се увеличава делът на хората, подложени на някаква форма на насилие, унижение или малтретиране в детска, юношеска или юношеска възраст. Също така, с повишена честота, "голяма депресия" се развива при индивиди, чиито роднини (особено тези, които идват) страдат или страдат от такива афективни разстройства като биполярно афективно разстройство, шизоафективно разстройство и някои други психични заболявания. Това показва важната роля на наследствените, генетични предразположения в развитието на голяма депресия и възможното наличие на общи механизми за развитието на редица психични разстройства с емоционален компонент.

Редица привърженици на така наречената психоаналитична теория в един момент напълно отричат ​​значението на наследствената предразположеност, генетични и биохимични фактори в развитието на MDD. Привържениците на психоаналитичната теория за произхода на депресиите придават първостепенно значение на детската и юношеската психотравма, отпечатването и програмирания стрес. В същото време редица така наречени биологични психиатри напълно отричат ​​значението на детската травма за появата и развитието на „голяма депресия“ при възрастен индивид. Основното значение в биологичната теория на депресията се дължи на генетични нарушения и биохимични дефекти, както и на настоящ или скорошен стрес като провокиращ фактор.

Сега е общоприето, че истината е в средата: наследствените генетични фактори участват в развитието на всяка депресия в различни пропорции, създавайки предразположение към депресия, намалена устойчивост на стрес и отпечатъци в детството (също създавайки предразположеност, програмирана за стрес и депресивни реакции). ) и настоящ хроничен или скорошен остър стрес като провокатор на депресия. Неправилно е да се отрича или подценява значението на всеки от тези фактори и да се намалява сложният, многофакторен патогенетичен механизъм, водещ до развитие на депресия до влиянието само на един от факторите.

Значението на професионалната помощ

Тъй като човек, който сам не е изпитвал клинична депресия или не го е срещал достатъчно близо, не е лесно да се разбере сериозността й, той често го възприема като „лошо настроение“. Но голямата депресия е комбинация от симптоми, която е много повече от тъга или ниско настроение. Редица биологични измервания, включително измервания на нивото на невротрансмитери в мозъка, показват, че при депресия има сериозни промени в биохимията на мозъка и цялостно намаляване на мозъчната активност.

Една от последиците от липсата на разбиране е, че депресираните пациенти често са критикувани заради тяхната слабост на характера и „нежелание да си помогнат”. Но в самата природа на депресията, тя влияе върху мислите и действията на човек по такъв начин, че той става неспособен да направи нищо, за да подобри състоянието си.

Във връзка с тази предубедена гледна точка, трябва да се подчертае, че е наложително пациентът с депресия да търси професионална помощ. Без лечение депресията има тенденция към прогресивно влошаване, прекъсващо с временни епизоди на стабилизация. Ако не се лекува, депресията обикновено се развива от шест месеца до две години, преди да се превърне в хронична форма, която трае много години (ако не и до края на живота) и е трудна за лечение. При лечение на неусложнена форма на МДД, често (но не винаги) отрицателните симптоми могат да изчезнат след няколко седмици.

В състояние на клинична депресия, човек може да нарани себе си социално (като губи отношения с други хора), професионално (губи работа), финансово и дори физически (до самоубийство). Лечението може значително да намали вероятността от такива щети, включително намаляване на риска от самоубийство, което иначе би могло да бъде трагичен, но много общ резултат. Следователно, лечението на MDD е много продуктивно, а понякога и жизнено важно.

От решаващо значение при лечението на клиничната депресия е комбинация от фармакотерапия (лечение с лекарства с антидепресанти) с действителната психотерапевтична работа - а именно изработване на психични състояния и реакции на личността към тези състояния. Такова проучване може да се извърши от присъстващия психотерапевт или от специално обучен психолог. Същността на тази работа е да включи пациента в неговото изцеление и в превенцията на противодействието, резистентност (която може да настъпи в допълнение към съзнанието на пациента) към провежданото лечение.

Клинична депресия (голямо депресивно разстройство)

Голямо депресивно разстройство (МДД) е психично разстройство, характеризиращо се с тежко и продължително лошо настроение, което е придружено от ниско самочувствие, загуба на интерес или удоволствие от предишни приятни занимания. Понятието "депресия" се използва в различни случаи. Често се използва за дефиниране на този синдром, но може да бъде свързан и с други нарушения на настроението или просто с лошо настроение. Голямото депресивно разстройство влияе неблагоприятно върху семейния живот, професионалния или училищния живот, съня, хранителните навици и общото здравословно състояние. В Съединените щати около 3,4% от хората с голямо депресивно разстройство се самоубиват, а до 60% от хората, извършили самоубийство, страдат от депресия или друго разстройство на настроението 1). Други имена: клинична депресия, тежка депресия, униполарна депресия или повтаряща се депресия в случай на многократни прояви. Диагнозата на голямо депресивно разстройство се основава на собствения опит на пациента, на поведението, съобщено от роднини или приятели, както и по време на изследването на психичния статус. Няма лабораторни изследвания за определяне на клинична депресия, въпреки че обикновено лекарите правят физически тестове, които могат да покажат подобни симптоми. Най-честата възраст на началото на заболяването е възрастта от 20 до 30 години, малко по-малка вероятност за неговото проявление е между 30 и 40 години 2). Като правило хората, които се лекуват с антидепресанти, в много случаи получават специални консултации, по-специално се подлагат на когнитивно-поведенческа терапия (СРТ). Медикаментите изглеждат ефективни, но ефектът е значителен само в случаи на изключително тежка депресия. Хоспитализацията може да е необходима в случаи, при които се пренебрегва или има значителен риск от увреждане на себе си или на други хора. Малка част от пациентите се лекуват с електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Разбира се, разстройството може да варира значително в своите прояви, вариращи от еднократно проявление в рамките на няколко седмици до разстройство, което продължава цял живот, въз основа на голяма депресия. Хората с депресия имат по-кратък живот в сравнение с тези, които не страдат от депресия; това отчасти се дължи на по-голяма податливост към заболявания и самоубийства. Не е ясно дали лекарствата влияят на риска от самоубийство. Текущи и бивши пациенти могат да бъдат стигматизирани (висящи социални етикети). Разбирането за природата и причините за депресията е признато от векове, въпреки че това разбиране е непълно и все още има много аспекти на депресията, които са обект на дискусии и изследвания. Твърдените причини са психологически, социално-психологически, наследствени, еволюционни и биологични фактори. Продължителната употреба на подходящи лекарства може да причини или да влоши симптомите на депресия. Психологическите методи на лечение се основават на теориите за личността, междуличностната комуникация и ученето. Повечето биологични теории се фокусират върху моноаминови химикали, а именно серотонин, норепинефрин и допамин, които естествено присъстват в мозъка и осигуряват комуникация между нервните клетки. Този симптомен комплекс (синдром) е посочен, описан и класифициран като нарушение на настроението в публикацията на Диагностичната помощ на Психологическата Асоциация от 1980 година.

Симптоми и признаци

Голямата депресия значително засяга семейния живот и личните взаимоотношения, професионалния или училищния живот, навиците на сън и хранене, както и общото здравословно състояние 3). Неговият ефект върху доброто общо благосъстояние е сравним с ефектите на хронични заболявания като диабет. Човек, който има прояви на голяма депресия, обикновено се оплаква от лошо настроение, което прониква във всички аспекти на живота, както и от неспособността да изпита удоволствие от тази дейност, която досега донесе удовлетворение. Депресираните хора могат да бъдат заети с проблемите си, да се замислят върху тях, да мислят за собствената си малоценност, да се чувстват виновни, да съжаляват, безпомощност, безнадеждност и самоотвращение. При тежки случаи хората с депресия могат да проявят симптоми на психоза. Тези симптоми включват заблуди или, по-рядко, халюцинации, обикновено с неприятен характер. Други симптоми на депресия включват лоша концентрация и памет (обикновено при хора с метаболитни или психотични симптоми) 4), неучастие в социални дейности, ниско сексуално желание и мисли за смърт или самоубийство. Безсънието често се проявява при хора, склонни към депресия. Обикновено човек се събужда много рано и не може да заспи 5). Може да се появи и хиперсомния или прекомерен сън. Някои антидепресанти могат да причинят безсъние поради техния стимулиращ ефект. Човек в състояние на депресия може да съобщи няколко физически симптома, включително умора, главоболие, проблеми с храносмилането; Соматичните оплаквания са най-често срещаните проблеми в развиващите се страни според критериите за депресия на Световната здравна организация. Апетитът често намалява, което води до загуба на тегло, въпреки че може да се появи и повишен апетит и повишаване на теглото. Членовете на семейството и приятелите могат да забележат, че човекът е или много нервен или летаргичен. Възрастните хора с депресия могат да изпитат когнитивни симптоми, като забравяне и по-забележимо забавяне на движенията. Депресията при възрастните хора често съпътства физически нарушения като инсулт, други сърдечносъдови заболявания, болест на Паркинсон и хронична обструктивна белодробна болест 6). Деца с депресия могат да проявят раздразнително (а не депресивно) настроение; симптомите могат да варират в зависимост от възрастта и ситуацията. Повечето губят интерес към училище, показват намаляване на представянето си. Диагнозата може да бъде отложена или пропусната, ако симптомите се третират като обичайна капризност. Депресията може да съществува едновременно с разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD), което затруднява диагностицирането и лечението на двете заболявания 7).

Съпътстващи заболявания

Голяма депресия често се среща в съчетание с други психични разстройства. През 1990-1992 г. националното проучване на съпътстващите заболявания показва, че 51% от хората, страдащи от депресия, също са подложени на постоянна тревога. Симптомите на тревожност могат да имат значителен ефект върху хода на депресивните заболявания, намалявайки вероятността от възстановяване, увеличавайки риска от рецидив и допринасящи за увреждания и опити за самоубийство. Американският невроендокринолог Робърт Саполски твърди, че връзката между стрес, тревожност и депресия може да бъде измерена и демонстрирана биологично. Има повишени нива на злоупотреба с алкохол или наркотици, по-специално, има проявление на зависимост; около една трета от диагностицираните с ADHD развиват съпътстваща депресия. Посттравматичният стрес и депресията често се комбинират в тяхната проява. Депресията и болката също често се срещат заедно. Един или повече болкови симптоми се появяват при 65% от пациентите с депресия и от 5 до 85% от пациентите с болкови синдроми изпитват депресия в зависимост от първоначалното заболяване; Налице е слабо разпространение в общата практика и по-голямо разпространение в специализираните клиники. Диагностицирането на депресията често се забавя или прескача напълно, което прави състоянието по-лошо. Резултатът може също да се влоши, ако депресията бъде идентифицирана, но причините за нея не са разбрани 8). Депресията често се свързва с 1,5–2-кратно увеличение на риска от сърдечно-съдови заболявания, които не зависят от други рискови фактори; те самите са пряко или косвено свързани с рискови фактори, като пушене или затлъстяване. Хората с голяма депресия рядко следват препоръките на лекаря по отношение на лечението и профилактиката на сърдечно-съдови заболявания, което в крайна сметка увеличава риска от усложнения. В допълнение, кардиолозите не могат да разкрият депресия, която усложнява хода на сърдечно-съдовите заболявания (9).

причини

Биопсихосоциалният модел предполага, че биологичните, психологическите и социалните фактори играят роля в началото на депресията (10). Моделът на диатезис-стрес определя, че депресията се случва в рамките на вече съществуваща уязвимост или диатеза, активираща се по време на различни стресови житейски събития. Предходната уязвимост може да бъде или генетична, което предполага взаимодействието между природата и образованието, или схематично, въз основа на възгледите за живота, формирани в детството. Депресията може да бъде причинена директно от увреждане на малкия мозък, като например в случай на когнитивно-мозъчен когнитивен синдром 11). Тези интерактивни модели са потвърдени емпирично. Например, изследователи в Нова Зеландия са предприели обещаващ метод за изследване на депресията, като документират по време на период от време, когато депресията се проявява при първоначално нормалните хора. Изследователите стигнаха до заключението, че промените в гена за транспортиране на серотонин (5-HTT) увеличават вероятността хората, които са били тежко стресирани, да развият депресия. По-специално, депресията може да се развие по време на тези събития, но е по-вероятно да се прояви при хора с един или два къси алела на 5-НТТ гена. В допълнение, шведско проучване оценява наследствеността на депресията (степента, до която индивидуалните различия са свързани с генетичните различия), която е била 40% за жените и 30% за мъжете; еволюционните психолози предполагат, че генетичната основа на депресията е дълбоко в историята на естествения подбор. Индуцирано от веществото разстройство на настроението, наподобяващо голяма депресия, е каузално свързано с продължителната употреба или злоупотреба с наркотици, както и с използването на успокоителни и хипнотични средства 12).

биологичен

Моноаминова хипотеза

Повечето антидепресанти повишават нивата на един или повече моноамини (невротрансмитери серотонин, норепинефрин и допамин) в синаптичната пролука между невроните в мозъка. Някои лекарства пряко засягат моноаминовите рецептори. Предполага се, че серотонинът регулира други невротрансмитерни системи; Намалената активност на серотонина може да причини тези системи да бъдат активни по необичаен и нестабилен начин. Според тази "хипотеза", депресията се проявява, когато се осигуряват ниски нива на норепинефрин, друг моноаминов невротрансмитер. Някои антидепресанти увеличават директно нивата на адреналина, докато други увеличават нивата на допамин, третият моноаминов невротрансмитер. Тези наблюдения доведоха до моноаминната хипотеза за депресия. В своята модерна формулировка, хипотезата за моноамин предполага, че дефицитът на някои невротрансмитери е отговорен за съответните характеристики на депресията: “Норадреналинът може да бъде свързан с бдителност и енергия, както и с безпокойство, внимание и интерес към живота; (липса на) серотонин - с безпокойство, обсесивни идеи и принуда; и допамин - с внимание, мотивация, удоволствие, награда и интерес към живота "13). Привържениците на тази теория препоръчват избор на антидепресант с механизъм на действие, който засяга най-силно изразените симптоми. Тревожните и раздразнителни пациенти трябва да се лекуват със SSRI или инхибитори на обратното захващане на норепинефрин, а тези, които изпитват загуба на енергия и удоволствие от живота, трябва да бъдат лекувани с повишени нива на норепинефрин и допаминови лекарства. В допълнение, клиничните наблюдения показват, че фенотипната промяна в централната функция на моноамините може да бъде значително свързана с уязвимостта към депресия. Въпреки тези констатации, причината за депресията не е представена само от дефицит на моноамин. През последните две десетилетия проучванията показват множество недостатъци в хипотезата за моноамин 14). Като контрааргумент, ефектът от подобряване на настроението при вземане на SSRI отнема седмици на лечение, въпреки факта, че увеличението на наличните моноамини се появява в рамките на няколко часа. Друг контрааргумент се основава на експерименти с фармакологични агенти, които причиняват изчерпване на моноамини; докато съзнателно намаляване на концентрацията на централизирани моноамини присъства може да малко по-ниско настроение в депресирани пациенти и не приема лекарства, това намаление няма да повлияе на настроението на здрави хора. Моноаминната хипотеза е ограничена, тя е прекалено опростена, като масивен маркетингов инструмент, тя може да се нарече и "теория на химическия дисбаланс". Взаимодействието на гените с околната среда (GxE), проведено през 2003 г., имаше за цел да обедини защо житейският стрес е предиктор на епизодите на депресия само при някои хора; направена е оценка на зависимостта от промяната на алелния серотонин-свързан транспортер в промоторния регион (5-HTTLPR); Мета-анализ, направен през 2009 г., показа, че стресовите събития в живота са свързани с депресия, но няма доказателства за връзка с 5-HTTLPR генотипа. Друг мета-анализ от 2009 г. потвърди тези констатации 15). Преглед на изследванията в тази област, проведен през 2010 г., показа систематична връзка между метода, използван за оценка на нарушенията на околната среда и резултатите от научните изследвания; Този преглед показа, че и двата метаанализа от 2009 г. са били значително пристрастни към отрицателни изследвания, където са били идентифицирани различни отклонения (16).

Други хипотези

МРТ сканиранията на депресирани пациенти разкриват редица разлики в структурата на мозъка в сравнение с тези, които не показват депресия. Последният мета-анализ на невроизображението в рамките на дълбоката депресия показва, че в сравнение с контролното ниво, при пациенти с депресия се наблюдава увеличение на обема на базалните ганглии, таламуса, хипокампа и фронталния лоб (включително орбитофронталната кора и директната извивка). Хиперинтензивността се свързва с откриването на заболяването в по-късна възраст, което води до развитието на теорията за васкуларна депресия 17). Може да има връзка между депресията и неврогенезата в хипокампуса, който е център на настроението и паметта. Загубата на неврони в хипокампуса се наблюдава при някои хора с депресия и корелира с нарушена памет и дистимично настроение. Лекарствата могат да повишат нивата на серотонин в мозъка, да стимулират неврогенезата и по този начин да увеличат общата маса на хипокампуса. Това увеличение може да помогне за възстановяване на настроението и паметта 18). Подобно взаимодействие е установено между депресията и предната част на cingulate gyrus, която участва в модулацията на емоционалното поведение. Един от невротрофините, отговорни за неврогенезата, е невротрофичният фактор на мозъка (NFM). Нивото на NFM в кръвната плазма на лицата с депресия намалява рязко (повече от три пъти) в сравнение с нормалното състояние. Лечението с антидепресанти повишава нивата на PFM в кръвта. Въпреки че по-ниски плазмени нива на NFM се наблюдават при много нарушения, има доказателства, че PFM участва в причината за депресия и механизма на действие на антидепресанти. Има някои доказателства, че голямата депресия може да бъде причинена отчасти от хиперактивността на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната ос (HGN ос), което води до ефект, подобен на невроендокринната реакция на стреса. Проучванията показват, че повишените нива на хормоналния кортизол и увеличените хипофизни и надбъбречни жлези (което предполага ендокринни нарушения) може да играе роля в развитието на някои психични разстройства, включително голяма депресия. Смята се, че прекомерното отделяне на хормона, отделящ кортикотропин от хипоталамуса, води до проявата на когнитивни и афродизиакни симптоми. Хормонът естроген участва в депресивни разстройства поради повишен риск от депресивни епизоди след пубертета, по време на бременност и по време на понижаване на хормона след менопаузата. От друга страна, предменструалният и следродовият период, през които се отбелязват ниски нива на естроген, също са свързани с повишени рискове (19). Колебаещите или постоянни ниски нива на естроген са свързани със значително влошаване на настроението. Клиничното възстановяване от депресия след раждане или постменопауза е придружено от стабилизиране или възстановяване на нивата на естроген. В хода на други изследвания е изследвана потенциалната роля на молекулите, необходими за цялостното функциониране на клетката, а именно цитокините. Симптомите на голямо депресивно разстройство са почти подобни на синдромите на поведение при заболявания, когато имунната система на организма се бори с инфекцията. Това увеличава вероятността депресията да доведе до неадекватно поведение по време на заболяване в резултат на нарушена циркулация на цитокините. Участието на противовъзпалителни цитокини при депресия е ясно предложено по време на мета-анализ на клиничната литература, показващ по-високи концентрации на IL-6 и TNF-алфа при пациенти с депресия в сравнение с тези, които не страдат от него. Тези имунологични аномалии могат да причинят прекомерно производство на простагландин Е2 и свръхекспресия на СОХ-2. Аномалии в активирането на ензима индоламин 2,3-диоксигеназа могат да доведат до прекомерен метаболизъм на триптофан-куруринин, както и до увеличаване на производството на невротоксин на хинолинова киселина, което допринася за голяма депресия. Активирането на NFM води до прекомерна глутаматергична невротрансмисия, която също допринася 20).

психологичен

Различни аспекти на личността и нейното развитие изглеждат неразделна част от началото и поддържането на депресия с негативни емоции като общ прекурсор 21). Въпреки че епизодите на депресия са силно свързани с нежеланите събития, характерният стил на човека за справяне със себе си може да корелира с неговата съпротива. В допълнение, ниското самочувствие, очакването за провал или изкривеното мислене са свързани с депресия. По-малко вероятно е депресията да се прояви при хора, които са религиозни 22). Не винаги е ясно кои фактори са причините и кои са последиците от депресията; Въпреки това, хората с депресия, които могат да отразяват и спорят, често се характеризират с подобрено настроение и самочувствие. Американският психиатър Аарон Т. Бек, следвайки работата, извършена преди това от Джордж Кели и Албърт Елис, разработи в началото на 60-те години това, което сега се нарича когнитивен модел на депресия. Той предложи принципа, че три понятия са в основата на депресията: триада от негативни мисли, състояща се от познавателни грешки за себе си, за света и за бъдещето на човека; настоящи модели на депресирано мислене или модели; изкривена обработка на информация. Въз основа на тези принципи той разработи структурна техника за когнитивно поведенческа терапия (CBT). Според американския психолог Мартин Селигман депресията при хората е подобна на придобитата безпомощност при лабораторни животни, които остават в неблагоприятна ситуация, когато могат да избягат, но не са. Теорията на привързаността, разработена от английския психиатър Джон Боулби през 60-те години, предвижда връзка между депресивното разстройство в зряла възраст и качеството на връзката между детето и детегледача. По-специално се смята, че „опитът от ранна загуба, разделяне или отказ на родител или настойник (казва детето за липсата на търсене) може да доведе до неблагоприятни модели. Вътрешните когнитивни представяния на себе си като непотърсени и необичани (ненадеждни) съответстват на една от частите на тройката на Бек (23). Докато широкият спектър от изследвания потвърждава основните принципи на теорията на привързаността, изследването е неубедително по отношение на връзката на описаните по-горе свойства. Хората с депресия често обвиняват себе си за негативни събития и, както е показано в проучване от 1993 г. на базата на хоспитализирани юноши, които съобщават за депресия, тези, които се обвиняват за негативни събития, може да не очакват никакви положителни резултати., Тази тенденция е характеристика на принадлежност към депресия или песимистичен начин на живот. Според Алберт Бандур, канадски социален психолог, асоцииран с социалната когнитивна теория, хората, страдащи от депресия, имат негативни убеждения за себе си въз основа на опита на провала, провала на социалните модели, липсата на социални убеждения за това какво могат да постигнат, както и собствено соматично и емоционално състояние, което включва напрежение и стрес. Тези фактори могат да доведат до отрицателно самочувствие и липса на самодостатъчност; тези хора не вярват, че могат да повлияят на събития и да постигнат лични цели (24). Проучването на депресията при жените разкрива уязвимости (например, ранна загуба на майка, липса на доверие, отговорност за грижите за няколко малки деца у дома и безработица), които могат да взаимодействат със стреса на живота, увеличавайки риска от депресия. За възрастните хора такива фактори често са здравословни проблеми, промени във взаимоотношенията със съпруга / съпругата или възрастните деца във връзка с прехода към настойника или отделението, смъртта, значима в живота на дадено лице, или промени в наличността или качеството на социалните отношения с по-възрастните приятели поради техните проблеми с здраве. Разбирането на депресията се основава и на психоаналитичните и хуманистични области на психологията. От гледна точка на класическия психоаналитик Зигмунд Фройд, депресията или меланхолията могат да бъдат свързани с междуличностни загуби и определени загуби в началото на живота. Екзистенциалните терапевти свързват депресията с липсата на разбиране за настоящето и визията за бъдещето (25).

социален

Бедността и социалното изключване са свързани с повишен риск от проблеми с психичното здраве като цяло. Злоупотребата с деца (физическа, емоционална, сексуална, пренебрежителна) също е свързана с повишен риск от развитие на депресивни разстройства в по-късна възраст (26). Подобна връзка многократно се потвърждава, тъй като в детството детето се научава как да стане човек. Подтискането на дете от настойник може да наруши развитието на човека, създавайки много по-голям риск от депресия и много други инвалидизиращи психически и емоционални състояния. Допълнителни рискови фактори са нарушаването на функционирането на семейството като институция, включително депресия (по-специално на майката) на родителите, конфликти на съпрузите или развод, смърт на родителя или други нарушения по време на възпитанието. В зряла възраст стресовите събития в живота са тясно свързани с появата на епизоди на голяма депресия. В този контекст житейските събития, свързани със социалното изключване, се причиняват отчасти от депресия. Първият епизод на депресия обикновено следва стресови събития, което е в съответствие с хипотезата, че хората могат да станат изключително чувствителни към стреса в живота след последователни повторения на депресия (27). Връзката между стресовите събития и социалната подкрепа е въпрос на противоречие; Липсата на социална подкрепа може да увеличи вероятността стресовите събития да доведат до депресия или липсата на социална подкрепа може да бъде форма на стрес, която директно води до депресия. Налице е доказателство, че живеенето в необлагодетелствани райони, като престъпност или злоупотреба с наркотици, е рисков фактор, а животът в райони с висок социално-икономически статус и удобства е защитен фактор. Неблагоприятните условия на труд, по-специално упорита работа с малко възможности за вземане на решения, са свързани с депресия, въпреки че различни фактори затрудняват идентифицирането на ясна причинно-следствена връзка (28). Депресията може да бъде причинена от предразсъдъци. Това се случва, когато хората мислят за негативни стереотипи за себе си. Тези предразсъдъци могат да бъдат свързани с принадлежността към определена група (например, Аз съм гей-лош) или не (съм лош). Ако някой има отрицателни вярвания за група и след това става член на самата група, миналите визии могат да се припокриват, причинявайки депресия. Например едно момче, което е израснало в САЩ, възприема хомосексуалността като неморално. Когато той израснал и осъзнал, че самият той е гей, той си наложил убежденията си, попадайки в депресия. Хората могат да получат стереотипи и предразсъдъци в хода на негативните преживявания в детството, проявяващи се чрез словесно и физическо насилие.

еволюционен

От гледна точка на еволюционната теория, голяма депресия трябва да повиши репродуктивната физическа форма в някои случаи. Еволюционните подходи към депресията и еволюционната психология са установили специфични механизми, чрез които депресията може да бъде генетично включена в човешкия генен фонд, което показва висока наследственост на депресията и нейното разпространение, което предполага адаптивния характер на някои компоненти на депресията, като поведение, свързано с привързаност или социален ранг., Сегашното поведение може да се обясни като адаптация към регулирането на взаимоотношенията или ресурсите, въпреки че резултатът може да е неадекватен в съвременните условия. От друга гледна точка, консултантският терапевт може да идентифицира депресията не като биохимично заболяване или разстройство, а като „набор от емоционални програми, които се активират от възприятието, почти винаги с отрицателен, мащабен спад на самочувствието, което понякога може да бъде свързано с чувство за вина, срам или отхвърляне “29). Този набор от характеристики се среща в застаряващите ловци, които имат отслабени способности, поради което могат да бъдат отхвърлени от други членове на обществото. Усещането за безполезност, създадено от такава маргинализация, теоретично може да се припокрива с подкрепата на приятели и роднини. В допълнение, по начин, подобен на физическата болка, може да се осигури по-нататъшно влошаване, "психично страдание", което се е развило за предотвратяване на прибързани и неадекватни реакции на тревожност (30).

Употреба на наркотици и алкохол

Много високи нива на злоупотреба с вещества се срещат при хора с умствени увреждания; това се проявява чрез злоупотреба с алкохол, успокоителни и канабис. Депресия и други психични разстройства могат да бъдат причинени от различни вещества; провеждайки изследвания върху ефектите на различни вещества, може да се отбележи, че те са важна част от психиатричния преглед 31). Според DSM-IV диагнозата на разстройство на настроението не може да бъде направена, ако причината е „директните физиологични ефекти на веществата“; когато при даден човек се появява синдром, наподобяващ голяма депресия, обикновено се установява скорошна употреба на психоактивни вещества и нежелана реакция към лекарството, разработена на фона на техния фон, което също може да се нарече „нарушение на настроението, предизвикано от веществото”. Алкохолизмът или прекомерната консумация на алкохол значително увеличават риска от голяма депресия. Подобно на алкохола, бензодиазепините са депресанти на централната нервна система; Този клас лекарства често се използва за лечение на безсъние, тревожност и мускулни спазми (32). Както при алкохола, бензодиазепините увеличават риска от развитие на голяма депресия. Този повишен риск от депресия може да се дължи отчасти на страничните ефекти или токсичните ефекти на успокоителните, включително алкохола по отношение на неврохимията, например, той се проявява в понижени нива на серотонин и норепинефрин, активиране на имунно-медиирани възпалителни пътища в мозъка. Хроничната употреба на бензодиазепини може също да влоши депресията или депресията може да бъде част от продължителен синдром на отнемане. Около една четвърт от хората, които се възстановяват от алкохолизма, изпитват тревожност и депресия, която може да продължи до 2 години (33). Злоупотребата с метамфетамин също често се свързва с депресия.

диагностициране

Клинична оценка

Диагностичната оценка може да се направи от общопрактикуващ лекар, психиатър или психолог, който записва текущото състояние на човека, биографичните подробности, настоящите симптоми и фамилната история. Общата клинична цел е да се разработят подходящи биологични, психологически и социални фактори, които могат да повлияят на настроението на човека. Експертът може също да обсъди текущи методи (здрави или не), с които пациентът регулира настроението си, включително употребата на алкохол или наркотици. Оценката включва и проверка на психичното здраве, която включва оценка на текущото настроение и мислене на дадено лице, по-специално безнадеждност, песимизъм, желание да се нарани или да се самоубие, както и липса на положителни мисли или планове. Експертите по психично здраве рядко се срещат в селските райони, така че диагностиката и лечението се извършват най-често от лекари от първичната помощ 34). Проблемът е особено важен в развиващите се страни. Скринингът за психично здраве може да включва използването на рейтингови скали, включително скалата на Хамилтън за оценка на депресията и скалата за депресия на Бек (35). Оценката, получена по време на оценката, не е достатъчна за диагностициране на депресия, но всичко това може да покаже тежестта на симптомите в определен период от време, така че човек, който има повишени стойности, може да бъде изследван по-внимателно по отношение на депресивното му разстройство. За тази цел се използват някои скали. Смята се, че програмите за скрининг подобряват откриването на депресия, но има доказателства, че те не увеличават степента на откриване, лечението и не оказват влияние върху крайния резултат. Лекарят от първичната медицинска помощ или друг непсихиатър има затруднения да диагностицира депресията, отчасти защото те са обучени да разпознават и лекуват физически симптоми, а депресията може да предизвика безброй физически (психосоматични) симптоми. Непсихиатрите пропускат две трети от случаите и предписват ненужно лечение на други пациенти 36). Преди диагностициране на голямо депресивно разстройство, лекарят провежда общ медицински преглед и всякакви изследвания, за да изключи други причини за симптоми. Те включват кръвни тестове за измерване на TSH и тироксин, за да се изключи хипотиреоидизма; основни електролити и серумен калций за елиминиране на метаболитни нарушения; пълна кръвна картина, включително ESR, за да се избегнат системни инфекции или хронични заболявания. Често се изключват неблагоприятни афективни реакции към наркотици или злоупотреба с алкохол. Нивата на тестостерон могат да бъдат измерени за диагностициране на хипогонадизъм, който може да бъде причина за депресия при мъжете (37). Субективните когнитивни оплаквания се появяват при по-възрастните хора, склонни към депресия, но те също могат да бъдат признак за появата на деменция, като болестта на Алцхаймер. Когнитивното тестване и сканирането на мозъка могат да помогнат да се различи депресията от деменция. КТ може да помогне да се изключат патологиите на мозъка при пациенти с психотични, внезапни или други необичайни симптоми. Като цяло, проучванията не се повтарят по отношение на следващите епизоди, ако няма медицински показания за това. Никакви биологични тестове не могат да потвърдят наличието на голяма депресия 38). Депресивните биомаркери са обективен диагностичен метод. Има няколко потенциални биомаркери, включително невротрофичен мозъчен фактор и различни функционални техники за ЯМР. В хода на едно проучване беше разработен модел на дърво на решенията в интерпретацията на редица МРТ сканирания, проведени по време на различни дейности. Въз основа на изследваните лица, авторите на това проучване са в състояние да постигнат чувствителност от 80% и специфичност от 87%, което съответства на отрицателна прогнозна стойност от 90% и положителна прогнозна стойност от 32% (положителни и отрицателни съотношения на вероятност са 6%)., Съответно 15, 0.23). Необходими са обаче много повече изследвания, за да се гарантира, че тези тестове могат да бъдат използвани в клиничната практика.

Критерии DSM-IV-TR и ICD-10

Най-широко използваните критерии за диагностициране на депресията могат да бъдат намерени в четвъртото издание на Наръчника за диагностика и статистика на психичните разстройства, изготвен от Американската психиатрична асоциация (DSM-IV-TR), и Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето (ICD-10), произведени от Световната здравна организация, където понятието "депресивен епизод" се използва за един епизод и "повтарящо се депресивно разстройство" - с повтарящи се епизоди. Втората система обикновено се използва в европейските страни, докато първата се използва обикновено в САЩ и други неевропейски страни, но авторите на двете системи работят в съответствие един с друг. DSM-IV-TR и ICD-10 отчитат типични (основни) депресивни симптоми 39). МКБ-10 идентифицира три типични симптома на депресия (депресивно настроение, анхедония и намалени енергийни разходи), две от които трябва да присъстват, за да се определи диагнозата на депресивно разстройство. Според DSM-IV-TR има два основни депресивни симптома, а именно депресивно настроение и анхедония. Поне един от тези два симптома трябва да присъства, за да се постави диагноза на голям депресивен епизод. Голямо депресивно разстройство е класифицирано като нарушение на настроението, според DSM-IV-TR. Диагнозата зависи от наличието на един или повече епизоди на голяма депресия. Тогава самите епизоди са класифицирани и вида на разстройството. Категорията „Депресивно разстройство, в противен случай не е показана” се диагностицира, ако проявата на депресивни епизоди не отговаря на критериите за епизоди на голяма депресия. Системата ICD-10 не използва концепцията за голямо депресивно разстройство, но включва много сходни критерии за диагностициране на депресивен епизод (лек, умерен, тежък); Понятието "повтарящ се" може да бъде добавено, ако са идентифицирани няколко епизода без мания.

Голям депресивен епизод

Голям депресивен епизод се характеризира с наличието на изразено депресивно настроение, което продължава поне две седмици. Епизодите могат да бъдат изолирани или повтарящи се, те могат да бъдат класифицирани като незначителни (няколко симптома над минималните критерии), умерени или тежки (забележимо влияние върху социалните или професионални дейности). Епизод с психотични симптоми обикновено се нарича психотична депресия и автоматично се оценява като тежка. Ако пациентът има епизод с мания или значително повишено настроение, се прави диагноза биполярно разстройство. Депресията без мания понякога се нарича униполарна, тъй като настроението остава на едно емоционално състояние или „полюс“ (40). DSM-IV-TR елиминира случаи, при които симптомите са резултат от загуба, въпреки че е възможно тази загуба да причини депресивен епизод, ако настроението остане на същото ниво, включително характеристиките на епизод на голяма депресия. Критерият е подложен на критика, тъй като неговият курс не е взел под внимание други аспекти на личния и социалния контекст, в който може да се случи депресия. В допълнение, някои проучвания показват слаба емпирична подкрепа за критерия за скрининг на DSM-IV, което предполага, че това е диагностична конвенция, простираща се до континуум от депресивни симптоми с различна тежест и продължителност 41). Изключение е серия от свързани диагнози, включително дистимия, която включва хронично, но все още леко нарушение на настроението; повтаряща се кратка депресия се състои от кратки депресивни епизоди; леко депресивно разстройство се характеризира само с факта, че някои симптоми на тежка депресия могат да присъстват; и нарушение на адаптацията с депресивно настроение, което показва лошо настроение, обикновено е резултат от психологическа реакция към всяко събитие или стрес (42).

подтипове

DSM-IV-TR пет от следните типове големи депресивни разстройства, наречени спецификатори, в допълнение към идентифициране на продължителността, тежестта и наличието на психотични характеристики:

Диференциални диагнози

За да се даде голямо депресивно разстройство на състоянието на най-вероятната диагноза, трябва да се обмислят други възможни диагнози, включително дистимия, нарушена адаптация с депресивно настроение или биполярно разстройство. Дистимията е хронично, умерено разстройство на настроението, при което човек има лошо настроение почти всеки ден в продължение на определен период от поне две години. Симптомите не са толкова тежки, колкото в случаите на голяма депресия, въпреки че хората, страдащи от дистимия, са уязвими към вторични епизоди на голяма депресия (понякога наричана двойна депресия). Нарушаването на адаптацията с депресивно настроение е разстройство на настроението, което е психологическа реакция към определени събития или стрес, при които емоционалните или поведенчески симптоми са значителни, но не са подходящи за епизоди на голяма депресия 44). Биполярното разстройство, известно още като маниакално депресивно разстройство, е състояние, при което депресивните фази се редуват с периоди на мания и хипомания. Въпреки че понастоящем депресията е класифицирана като отделно разстройство, дебатът продължава, тъй като хората, диагностицирани с голяма депресия, често изпитват някои хипоманични симптоми, което показва непрекъснато настроение. Други нарушения трябва да бъдат изключени преди диагностицирането на голямо депресивно разстройство. Те включват депресия в резултат на физическо заболяване, медикаменти и злоупотреба с вещества. Депресията, дължаща се на физическо заболяване, се диагностицира като нарушение на настроението, дължащо се на често срещано заболяване. Това състояние се определя въз основа на исторически опит, лабораторни открития или физически преглед. Когато депресията е причинена от злоупотреба с наркотици, наркотици, токсини, се прави диагноза на нарушения на настроението, предизвикани от веществото (45).

предотвратяване

Поведенческите интервенции, като междуличностна терапия и когнитивно-поведенческа терапия, са ефективни за предотвратяване на нова поява на депресия 46). Тъй като тези мерки изглеждат най-ефективни за отделни лица или малки групи, се предполага, че това също работи за голяма целева аудитория чрез интернет. Въпреки това по-ранен мета-анализ показа, че програмите за превенция с компонент на увеличаване на компетенциите по отношение на нивото надхвърлят поведенческите програми като цяло; отбелязва се, че поведенческите програми са особено безполезни за възрастните хора, за които програмите за социална подкрепа са окончателно решение. Освен това, програмите, които най-добре предотвратиха депресията и продължиха повече от осем дни, всяка от които варираше от 60 до 90 минути от популярни или професионални специалисти, показаха добър резултат (47). Системата за психично здраве в Холандия осигурява превантивни мерки, като например курса „Реакция на депресия” за хора с по-ниска депресия. Смята се, че този курс е най-успешният сред другите психиатрични интервенции за лечение или превенция на депресията (поради неговата универсалност за всички сегменти от населението и резултатите); Намалява се рискът от 38% в случай на тежка депресия, а ефективността на лечението е сравнима с други методи на психотерапия 48). Превантивните мерки могат да доведат до намаляване на ставките между 22 и 38%.

управление

Трите най-често срещани лечения за депресия включват психотерапия, медикаменти и електроконвулсивна терапия. Психотерапията е селективно лечение (без медикаменти) за хора под 18-годишна възраст. Британският национален институт по здравеопазване и медицинска помощ (NICE) през 2004 г. показа, че антидепресантите не трябва да се използват за първоначално лечение на лека депресия, тъй като балансът на риска и ползата оставя много да се желае. Според указанията, лечението с антидепресанти в комбинация с психосоциална грижа се препоръчва в следните случаи:

В насоките се посочва също, че лечението с антидепресанти трябва да продължи поне шест месеца, за да се намали рискът от рецидив; SSRIs се понасят по-добре от трицикличните антидепресанти. Насоките за лечение, разработени от Американската психиатрична асоциация, препоръчват първоначалното лечение да се развива индивидуално, въз основа на фактори като тежест на симптомите, налични аномалии, ранен опит в лечението и предпочитания на пациентите. Опциите могат да включват фармакотерапия, психотерапия, електроконвулсивна терапия (ЕКТ), транскраниална магнитна стимулация (TMS) или светлинна терапия. Антидепресантите като лекарства се препоръчват като първоначален избор на лечение при хора с лека, умерена или тежка депресия и те трябва да се прилагат при всички пациенти с тежка депресия, ако не е планирано да се извършва ЕКТ 49). Възможностите за лечение са много по-ограничени в развиващите се страни, където достъпът до психиатрия е труден за здравните работници, особено по отношение на медицинските продукти. Развитието на психично-здравните услуги е минимално в повечето страни; Депресията се разглежда като явление в развитите страни, въпреки доказателствата за противното. Кокрановски преглед от 2014 г. не намери достатъчно доказателства за ефективността на психологическата терапия срещу лекарствената терапия при деца.

психотерапия

Психотерапия може да бъде предоставена на лица, групи или семейства от професионалисти в областта на психичното здраве, включително психотерапевти, психиатри, психолози, клинични социални работници, консултанти, както и психиатрични медицински сестри, обучени по подходящ начин. За по-сложни и хронични форми на депресия могат да се използват комбинации от лекарствена терапия и психотерапия 50). Проучване от 2012 г. показа, че психотерапията е по-ефективна от лечението, но не е по-добра от употребата на наркотици. Когнитивно-поведенческата терапия (КПИ) в момента има най-големите доказателства за лечение на депресия при деца и юноши; CPT и междуличностната психотерапия (IPT) са предпочитаните терапии за юноши. За лица под 18 години, според Националния институт по здравна и клинична напреднала медицина, лекарствата трябва да се използват заедно с психологическа терапия, например, СРТ, ИПТ или семейна терапия 51). Психотерапията се оказа ефективна за възрастните хора 52). Успешната психотерапия изглежда намалява честотата на депресия, дори след като терапията е била отменена или заменена. Най-изучаваната форма на психотерапия за депресия е CBT, която обучава клиентите да не се поддават на провали, развивайки силни начини на мислене (когнитивен тип), избягвайки контрапродуктивно поведение. Проучванията, започнали в средата на 90-те години, показват, че CPT може да действа или да бъде по-ефективен от антидепресанти при пациенти с умерена или тежка депресия. CPT може да бъде ефективен при пациенти с депресия, въпреки че неговата ефективност срещу тежки епизоди не е напълно идентифицирана 53). Някои данни предсказват успеха на когнитивно-поведенческата терапия при юноши: по-високи нива на рационални мисли, по-малко отрицателни мисли и по-малко когнитивни изкривявания. СРТ е особено полезен за предотвратяване на рецидив. Няколко варианта на когнитивно-поведенческа терапия се използват при хора с депресия, с рационално-емоционално-поведенческа терапия 54) и когнитивната терапия, основана на вниманието, е най-видима. Програмите за намаляване на стреса въз основа на съзнателни действия могат да намалят симптомите на депресия (55). Те могат да бъдат доста обещаващи по време на интервенционните проучвания сред младите хора. Психоанализата е така наречената школа на мисълта, основана от Зигмунд Фройд, която подчертава акцента върху разрешаването на несъзнателните психически конфликти. Някои специалисти използват психоаналитични методи за лечение на клиенти, които имат голяма депресия. По-широко се практикува използването на еклектичен метод, наречен психодинамична психотерапия, който се основава на психоанализата и има допълнителен социален и междуличностен фокус. В мета-анализ, състоящ се от три проучвания на къса психодинамична поддържаща терапия, беше установено, че тази модификация е толкова ефективна като лекарствената терапия в случай на лека или умерена депресия. Логотерапията, като форма на екзистенциална психотерапия, разработена от австрийския психиатър Виктор Франкъл, се основава на процеса на запълване на “екзистенциалния вакуум”, който се свързва с чувствата на безнадеждност и безсмислие. Той твърди, че този тип психотерапия може да бъде полезен за депресирани и по-възрастни юноши 56).

антидепресанти

Противоречиви резултати са възникнали по време на прегледа на ефективността на антидепресантите при хора с остра лека или умерена депресия. По-надеждна подкрепа на използването на антидепресанти при лечението на хронична депресия (дистимия) или тежък тип. Въпреки че малките ползи са били идентифицирани от изследователите Ървинг Кирш и Томас Мур, това може да се дължи на проблеми по време на опитите, а не поради истинската ефективност на лекарството. В по-късна публикация Kirsch заключава, че общият ефект на новото поколение антидепресанти е по-нисък от препоръчания критерий за постигане на клинично значение. Същите резултати бяха получени по време на мета-анализа на Форние. Проучване, проведено от Националния институт по здравеопазване и медицинска помощ, показва, че има сериозни доказателства, че SSRIs имат по-висока ефективност в сравнение с плацебо, когато достигат 50% от гледна точка на намаляване на депресията с умерена или тежка голяма депресия; възможността за подобна ефикасност по отношение на леката депресия 57). В допълнение, систематичен преглед на Cochrane по отношение на клиничните проучвания на антидепресант амитриптилин показва, че има сериозни доказателства за ефикасност, надвишаваща плацебо. През 2014 г. FDA (САЩ) публикува систематичен преглед на всички антидепресантни изследвания, проведени от агенцията от 1985 г. до 2012 г. Авторите стигат до заключението, че поддържащата терапия намалява риска от рецидив с 52% в сравнение с плацебо и този ефект се дължи главно на рецидивиращата депресия в групата на плацебо, а не поради ефекта на отнемане на лекарството. За да се определи най-ефективният антидепресант с минимални странични ефекти, дозата трябва да се коригира и, ако е необходимо, могат да бъдат изпробвани комбинации от различни класове антидепресанти. Процентът на отговор към първия антидепресант варира между 50-75% и може да отнеме от шест до осем седмици от началото на лечението за развитие на ремисия (58). Употребата на антидепресанти обикновено продължава 16-20 седмици след ремисия, но се препоръчва този етап да се простира до една година. Хората с хронична депресия може да се нуждаят от редовно лечение, за да се избегне рецидив. Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонина (SSRIs) са основните предписани лекарства поради сравнително редки странични ефекти, те са по-малко токсични при предозиране в сравнение с други антидепресанти. Пациентите, които не отговарят на никакви СИОПС, се прехвърлят на друг антидепресант и това води до подобрения в около 50% от случаите. Друга възможност е да преминете към атипичен депресант бупропион. Венлафаксин, антидепресант с различен механизъм на действие, може да бъде малко по-ефективен от SSRIs 59). Въпреки това, венлафаксин не се препоръчва за употреба в Обединеното кралство като лечение от първа линия, тъй като съществуват рискове, които надвишават положителните ефекти (60), и това е особено забележимо, когато се използва лекарството за деца и юноши. При юношеска депресия се препоръчва флуоксетин. Антидепресантите изглежда имат само малко предимство при децата. Няма достатъчно доказателства, за да се определи тяхната ефективност при депресия с усложнения от деменция (61). Всички антидепресанти могат да причинят ниски нива на натрий (наричани още хипонатриемия); това обаче се съобщава по-често при използване на SSRIs. За SSRIs, нежелани реакции като провокиране или влошаване на безсъние не са редки; в такива случаи може да се използва седативен антидепресант на миртазапин 62). Необратимите инхибитори на моноаминооксидазата, по-старши клас антидепресанти, могат да предизвикат животозастрашаващи диетични и лекарствени взаимодействия. Те все още се използват, но рядко, въпреки че са разработени нови и по-съвместими агенти от този клас. Профилът на безопасност варира при обратими инхибитори на моноаминооксидазата, например с моклобемид, където рискът от сериозно хранително взаимодействие е незначителен, а ограниченията на храните са по-малко строги. За деца, юноши и вероятно млади хора на възраст между 18 и 25 години, съществува повишен риск от суицидни мисли и суицидно поведение в случай на лечение със SSRIs. При възрастни не е ясно дали SSRI влияят на риска от самоубийство. Един преглед разкри липсата на комуникация; другият е повишен риск; третата е липсата на риск на възраст 25-65 години, както и намален риск на възраст над 65 години (63). През 2007 г. Съединените щати представиха резюме с предупреждение за СИОПС и други антидепресанти поради повишен риск от самоубийство при пациенти под 24-годишна възраст. Същите предупредителни бележки бяха въведени от Министерството на здравеопазването на Япония.

Други лекарства

Има някои доказателства, че добавките на рибено масло, съдържащи високи нива на ейкозапентаенова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA), могат да бъдат ефективни при голяма депресия, но друг мета-анализ на проучването показва, че положителните ефекти могат да бъдат причинени от отклонение 64). Има предварителни доказателства, че инхибиторите на СОХ-2 имат благоприятен ефект върху голямата депресия. Изглежда, че литийът е ефективен за намаляване на риска от самоубийство при пациенти с биполярно разстройство и еднополюсна депресия до нивата на субектите без такива отклонения. Съществува тясна гама от ефективни и безопасни дози на литий, така че в този случай е необходимо внимателно проследяване. Ниски дози на тироиден хормон могат да се добавят към съществуващите антидепресанти за лечение на персистиращи симптоми на депресия при хора, които са претърпели няколко много лекарствени режима.

Електроконвулсивна терапия

Електроконвулсивната терапия (ЕКТ) е стандартен метод на психиатрично лечение, при който пациентите са подложени на припадъци с помощта на електричество, за да се осигури освобождаване от психично заболяване. ЕКТ се използва с информирано съгласие на 65) пациентът е последната линия на интервенция при голямо депресивно разстройство. Скоростта на ЕКТ е ефективна в 50% от случаите при лечение на лекарствено-резистентно голямо депресивно разстройство, независимо дали е еднополярно или биполярно (66). По-нататъшното лечение е все още слабо разбрано, но около половината от интервюираните са имали рецидив в рамките на дванадесет месеца. В допълнение към ефектите в мозъка, общите физически рискове от ЕКТ са подобни на тези с кратка обща анестезия. Веднага след лечението най-честите странични ефекти са объркване и загуба на паметта. EST счита за едно от най-малко вредните лечения за тежка депресия при бременни жени (67). Нормалният курс на ЕКТ включва няколко процедури, които обикновено се прилагат два или три пъти седмично, докато пациентът престане да чувства нарушени симптоми; ЕКТ се използва под анестезия с мускулен релаксант. Електрошокова терапия може да варира поради използването на три начина: поставяне на електродите, честотата на лечението и наличието на електрически стимулиращ сигнал. Тези три форми на приложение имат значителни разлики както в страничните ефекти, така и в симптомите на ремисия. След лечението лекарствената терапия обикновено продължава и някои пациенти периодично преминават през ЕКТ (68). Изглежда, че ЕКТ работи в краткосрочен план поради антиконвулсивно действие главно в челните лобове; при по-продължителна употреба ефектът се постига поради въздействието чрез невротрофичен ефект, главно в медиалния темпорален лоб.

друг

Терапията за отблясъци намалява тежестта на симптомите на депресия, като особено предимство се наблюдава при сезонни афективни разстройства и несезонна депресия; Ефективността е подобна на употребата на конвенционални антидепресанти. При несезонна депресия добавянето на терапия с ярка светлина към стандартната антидепресантна терапия не е показала неговата ефективност. За несезонна депресия, при която терапията с ярка светлина е била използвана предимно в комбинация с антидепресанти или бодърствена терапия, е установен умерен ефект и реакцията е по-изразена, отколкото при контролно лечение при висококачествени проучвания, при които се използва реакция на сутрешната светлина. за пълно или частично лишаване от сън 69). И двата анализа показват лошо качество на изследванията, кратка продължителност и малък размер на преразгледаните прегледи. Има малко доказателства, че лишаването от сън може да помогне. Упражняване се препоръчва за лечение на умерена депресия (70), с умерен ефект върху симптомите. Това съответства на употребата на наркотици или психологическа терапия при повечето хора. При по-възрастните хора всичко това помага да се намалят проявите на депресия. Неслепните, неслучайни изследвания са установили, че отказването от тютюнопушенето има благоприятен ефект върху депресията в същата или по-голяма степен, отколкото употребата на лекарства 71). Когнитивно-поведенческата терапия и професионалните програми (включително промяна в трудовата дейност) са ефективни за намаляване на продължителността на заболяването при депресирани работници.

перспектива

Големите депресивни епизоди често могат да се разсеят с течение на времето, дори и да не са лекувани. Амбулаторното лечение помага за намаляване на симптомите с 10-15% за няколко месеца, 20% нямат пълно съвпадение на критериите за депресивно разстройство (72). Средната продължителност на един епизод се оценява на 23 седмици, като максималната степен на възстановяване се отбелязва за първите три месеца. Проучванията показват, че 80% от тези, които страдат от първия си голям депресивен епизод, ще страдат поне още един по време на живота си; средният брой епизоди за цял живот е четири епизода. Други проучвания показват, че около половината от тези с епизоди (с или без лечение) не се сблъскват с тях и с бъдещето, но другата половина ще има поне един епизод, а 15% ще страдат от хронични пристъпи. Проучванията на базата на селективни източници от болниците показват по-ниско ниво на възстановяване и по-високо ниво на хронични заболявания, докато проучванията на базата на амбулаторни източници показват почти пълно възстановяване със средна продължителност на епизодите 11 месеца. Около 90% от тези, които изпитват тежка или психотична депресия, като повечето от тях изпитват и други психични разстройства, изпитват рецидиви 73). Рецидивът е по-вероятен, ако симптомите не са напълно излекувани. Настоящите насоки препоръчват антидепресантите да продължат да се използват от четири до шест месеца след ремисия, за да се предотврати рецидив. Данните от много рандомизирани контролирани проучвания показват, че продължителната употреба на антидепресанти може да помогне за намаляване на шансовете за рецидив с 70% (41% при плацебо спрямо 18% при антидепресанти). Профилактичният ефект вероятно трае през първите 36 месеца от употребата. Хората, които изпитват многократни епизоди на депресия, се нуждаят от постоянно лечение, за да се предотврати по-тежка продължителна депресия. В някои случаи хората трябва да приемат лекарства за дълъг период от време или за цял живот (74). Не е необичайно лош резултат да бъде свързан с неправилно лечение, първоначално тежки симптоми, които могат да включват психоза, ранна възраст на началото на заболяването, голям брой предишни епизоди, непълно възстановяване след 1 година, съществуващо тежко психично или медицинско заболяване или семейни проблеми. Хората с депресия имат по-кратка продължителност на живота от тези, които не страдат от депресия; по-специално, това се дължи на факта, че пациентите с депресия са предразположени към риск от смърт от самоубийство. Те също така увеличават риска от смърт от други причини, тъй като те са по-податливи на сърдечно-съдови заболявания (75). До 60% от хората, извършили самоубийство, страдат от разстройства на настроението, включително голяма депресия, и рискът е особено висок, ако човек има изразено чувство на безнадеждност, или и двете са диагностицирани с депресия и гранично личностно разстройство. Досегашният риск от самоубийство е свързан с диагнозата на тежка депресия, възлизаща на около 3,4% в Съединените щати, което е 7% при мъжете и 1% при жените (въпреки че опитите за самоубийство са по-чести при жените (76) 76). Този показател е много по-нисък от споменатата по-рано стойност от 15%, тъй като е получен по време на дългосрочно проучване, основано на хоспитализирани пациенти. Депресията често се свързва с безработицата и бедността. Голямата депресия е водещата причина за заболяване в Северна Америка и други страни с високи доходи, като четвъртата по големина причина в света. Смята се, че през 2030 г. той ще бъде втората водеща причина за други болести в света след заразяването с ХИВ; докладвани от Световната здравна организация 77). Забавянето или отказването на лечение след рецидив, както и отказът от медицинска помощ за лечение, са две основни пречки за намаляване на инвалидността.

епидемиология

Депресията е водещата причина за заболеваемост в целия свят 78). Изчислено е, че към момента към 2010 г. тя е засегнала 298 милиона души (4,3% от общото население). Разпространението през целия живот варира значително от 3% в Япония до 17% в Съединените щати. В повечето страни броят на хората, които са имали депресия през целия си живот, е в рамките на 8-12%. В Северна Америка вероятността от епизод на голяма депресия през годината е 3-5% за мъжете и 8-10% за жените. Демографските проучвания показват, че депресията е два пъти по-често срещана при жените, въпреки че не е ясно защо това се случва и фактори, които влияят на това несъответствие, не са идентифицирани (79). Относителното нарастване на честотата на заболяването е свързано с развитието на пубертета, а не с хронологичната възраст, достигайки максимални стойности на 15-18-годишна възраст и очевидно това се дължи повече на психологически, отколкото на хормонални фактори. Хората обикновено страдат от първия епизод на депресия на възраст 30-40 години, има и втори пик между 50 и 60 години. Рискът от голяма депресия се увеличава с неврологични нарушения, включително инсулт, болест на Паркинсон или множествена склероза, както и през първата година след раждането (80). По-често се среща при сърдечно-съдови заболявания, като се свързва повече с лош резултат, отколкото с добър. Провеждат се проучвания за разпространението на депресията при по-възрастните хора, но повечето от тези проучвания показват намаляване на разпространението на тази група. Депресивните разстройства са по-чести в градските, отколкото в селските райони, а разпространението се открива и в групите с влиянието на социално-икономически фактори, като например бездомността.

История на

Древногръцкият лекар Хипократ описва синдрома на меланхолията като самостоятелно заболяване със специални психически и физически симптоми. Той описва "всички страхове и оплаквания, ако те продължават дълго време" като симптоми на това заболяване 81). Това беше подобна, но въпреки това по-обобщена концепция за днешната депресия; специално внимание бе отделено на групирането на симптоми на тъга, отчаяние, отчаяние и периодично в този списък бяха включени страх, гняв, както и заблуждаващи и обсесивни идеи. Самата концепция за “депресия” идва от латинския глагол “deprimere”, който означава “да се натиска”. От 14-ти век този „натиск” се свързва с потискането на духовния аспект. Концепцията е използвана през 1655 г. от английския автор Ричард Бейкър в неговата хроника, за да опише наличието на "голяма депресия на духа", а английският автор Самюел Джонсън споменава това понятие в подобен контекст през 1753 г. 82). Концепцията също се използва в контекста на физиологията и икономиката. Неговото ранно използване се отнася до психиатричния симптом от страна на френския психиатър Луи Делазиова през 1856 г., а от 60-те години на ХХ век се появява в медицинските речници, отнасящи се до физиологичния и метафоричен спад в емоционалната функция. От дните на Аристотел меланхолията се свързва с постоянството на човека, повишените интелектуални способности, внимателното съзерцание и творческите способности. Новата концепция премахна тези асоциации през 19-ти век, свързвайки разстройството в по-голяма степен с жените. Въпреки че “меланхолията” остава доминираща диагностична концепция, “депресията” се използва все по-често в медицинските трактати, като става синоним на края на века; Немският психиатър Емил Крапелин може би е бил първият, който дълго време използва нова концепция, отнасяща се до различни видове меланхолия като депресивни. Зигмунд Фройд сравнява състоянието на меланхолия с траур в работата си от 1917 г. Траур и меланхолия. Той предположи, че обективните загуби, включително загубата на ценни взаимоотношения по време на смъртта или раздялата, водят до субективни загуби; Човек с депресия се идентифицира с обекта на привързаност чрез несъзнателни, нарцистични процеси, които се наричат ​​либидиатична катексиса на егото. Такава загуба води до по-тежки симптоми на меланхолия, отколкото при траур; През този период не само външният свят е представен по негативен начин, но и самото его е под заплаха. Отказът на пациента да възприеме себе си се разкрива чрез вяра в собствената си вина, непълноценност, недостойност. Той също така подчерта, че ранният жизнен опит е предразполагащ фактор. Адолф Майер предлага смесена социално-биологична теория, в която подчертава важността на реакцията в контекста на човешкия живот; той също така твърди, че терминът „депресия“ трябва да се използва вместо термина „меланхолия“. Първата версия на DSM (DSM-I от 1952 г.) включва понятието „депресивна реакция”, а DSM-II (от 1968 г.) включва понятието „депресивна невроза”, което се определя като прекомерна реакция на вътрешен конфликт или на някакво събитие. ; депресивните типове маниакално-депресивна психоза също са включени в списъка на основните афективни разстройства 83). В средата на 20-ти век учените предполагат, че депресията е причинена от химически дисбаланс в невротрансмитерите на мозъка; тази теория се основава на наблюдения, направени през 1950 г. на фона на използването на резерпин и изониазид във връзка с промените в нивата на моноаминните невротрансмитери и неговия ефект върху депресивните симптоми. Понятието "униполарен" (заедно със съответния термин "биполярно") е измислено от невролог и психиатър Карл Клейст и след това започва да се използва от неговите ученици Еда Нийл и Карл Леонхард (84). Терминът "голямо депресивно разстройство" е въведен от група американски лекари в средата на 70-те години като част от предложения за диагностични критерии, базирани на модел на симптомите (т.нар. "Научни диагностични критерии", основани на по-ранните критерии, разработени от Feigner) 85); тя също е включена в DSM-III през 80-те години. За да се гарантира последователността на МКБ-10, това ръководство използва едни и същи критерии с малки изменения; DSM диагностичният праг е използван за определяне на лек депресивен епизод, докато добавя по-високи прагови категории за умерени до тежки епизоди. Древната концепция за меланхолията все още се съдържа в концепцията за меланхоличен подтип. Нови определения за депресия са широко приети, въпреки че съдържат противоречиви заключения и мнения. Те включват някои емпирични аргументи, взети от диагнозата меланхолия (86). Има някои критики по отношение на диагностичната методология, която е свързана с развитието и популяризирането на антидепресанти, както и с биологичния модел от края на 50-те години.

Общество и култура

Народните концепции за депресията варират в широки граници в различните култури. „Поради липсата на надеждни научни доказателства“, отбелязва един от коментаторите, „дебатът за депресията се измества към езика на терминологията. Това, което наричаме "болест", "разстройство", "състояние на мисълта" и как всичко това се отразява на перспективата и подходите за диагностика и лечение. " Културните различия са налице, особено ако е сериозно да се смята депресията за заболяване, което изисква лично професионално лечение, или е индикация за нещо друго, като например необходимостта от решаване на социални или морални проблеми (87). Подобна диагноза е по-рядко срещана в страни като Китай. Твърди се, че китайците традиционно отричат ​​или скриват емоционалната депресия (въпреки че от началото на 80-те години на миналия век отричането на депресията се е променило радикално). В допълнение, това може да се случи, защото западните култури са преосмислили и повдигнали някои прояви на ситуацията на човешки стрес в състояние на разстройство. Австралийският професор Гордън Паркър и други твърдят, че в западната култура концепцията за тъга или скръб е свързана със задължителното използване на наркотици. В допълнение, унгарско-американският психиатър Томас Сас и други твърдят, че депресията е метафорично заболяване, което неправилно се счита за текущо заболяване 88). Твърди се също, че DSM, както и други видове DSM-базирана дескриптивна психиатрия, използват материализирането на абстрактни феномени, като депресия, която всъщност може да има социален произход. Американският архетипичен психолог Джеймс Хилман пише, че депресията може да бъде здравословно състояние на ума, защото "тя носи оттегляне, ограничение, фокус, тежест и вид импотентност". Хилман твърди, че терапевтичните опити за премахване на ехото на депресията се основават на християнския опит на възкресението. Историческите личности често не искаха да обсъждат или да търсят лечение за депресия поради социална стигма по отношение на това състояние или поради незнание за процеса на диагностициране или лечение. Въпреки това, анализът или тълкуването на писма, списания, произведения на изкуството, есета или изявления от членове на семейството или приятели на определени лица доведе до заключението, че те най-вероятно са имали депресия. Списъкът на известните хора, страдащи от депресия, включва английската писателка Мери Шели, американско-британската писателка Хенри Джеймс (89), както и американския президент Абрахам Линкълн (90). Някои известни съвременници, които може да са имали депресия, са канадският композитор Леонард Коен, американски драматург и писател Тенеси Уилямс. Някои съвременни психолози, включително Уилям Джеймс и Джон Б. Уотсън, са изучавали депресията чрез свой собствен пример. Активни са дискусиите за това дали неврологичните и настроените нарушения могат да бъдат свързани с творчеството; Струва си да се отбележи, че тези дискусии се провеждат още от Аристотел. Британската литература е пълна с примери за размишления върху депресията (91). Английският философ Джон Стюарт Мил оцелява в продължение на няколко месеца в това, което той нарича „скучно състояние на нервите“, когато има „имунитет към удоволствие или приятно вълнение; настроението, в което тя бе изпитвала удоволствие, бе станало нежно или безразлично. " 92). Английският писател Самюел Джонсън използва термина "черно куче" през 1780-те години, за да опише депресията си; след него тази идея беше популяризирана от депресирания британски премиер сър Уинстън Чърчил. Социалната стигматизация на депресията е широко разпространена, а контактът с психично-здравните служби само леко намалява този факт. Общественото мнение за лечението е значително различно от това, което се препоръчва от здравните специалисти; алтернативните методи на лечение се възприемат от обикновените хора по-ефективно от лекарствените, по отношение на които е формирано отрицателно възприятие (93). В Обединеното кралство Кралският колеж по психиатри и Кралският колеж за обща практика проведоха петгодишна съвместна програма (1992-1996 г.) за борба с депресията, за да образоват хората и да намалят стигмата; В резултат на това изследването на MORI показа лека положителна промяна в общественото отношение към депресията и нейното лечение.

В Допълнение, За Депресия