Технически процедури за поведенческа психотерапия

Интегриране на поведенчески и психодинамични подходи

Дискусията за възможността за интегриране на психодинамична и поведенческа психотерапия продължава повече от десетилетие. Привържениците и критиците на движението за интеграция обсъждат главно такива разногласия като противоречиви възгледи на различните училища за реалността, ролята на несъзнаваното, феномена на пренасяне и целите на психотерапията.

S. Messer (S. Messer) и M. Vinokur (M. Winokur) твърдят, че в светлината на различните световни възгледи, на които се придържат психодинамичните защитници и бихейвиористите, няма голяма надежда за сближаване между тези ориентации. Авторите описват поведенческия подход като съвместим с "хумористичния" възглед за човешкото функциониране, изразен в убеждението, че щастието в живота може да бъде постигнато чрез идентифициране и премахване на пречките в околната среда. За разлика от това, психоаналитиците приемат "трагичната" гледна точка, според която някои от ограниченията, присъщи на условията на човешкото съществуване, се признават и допускат. Подобно на това, поведенческият подход се характеризира като подчертаващ реализъм, обективност и “допълнителна инспекция” в рязък контраст с психоаналитичната перспектива на идеализма, субективността и самоанализа. Въпреки това, признавайки, че съществуват такива различни гледни точки, някои теоретици са предположили, че именно тези различия във философията правят интеграцията на психотерапията интересна, защото тя обединява силните страни на различните ориентации.

Една от основните разлики между психодинамичните и поведенческите подходи към терапията е разликата на несъзнаваното. Всъщност, от психодинамична гледна точка, същността на терапевтичната промяна традиционно се фокусира върху дълбоко вкоренени конфликти и нужди, които пациентът не е достатъчно запознат или изобщо не осъзнава, докато поведенческият подход подчертава развитието на алтернативни поведенчески модели и промени в факторите на околната среда.

Въпреки че изглежда, че концепцията за несъзнаваното представлява непримирима точка на несъвместимост между психодинамична и поведенческа терапия, в действителност това е вярно само при сравняване на класическата психоанализа с радикална поведенческа терапия. Както много автори подчертават, днешните психодинамични терапевти са започнали да осъзнават важността на съзнателните мисли, дейности и фактори на околната среда, а разпознаването на когнитивните фактори от поведенческите терапевти ги е накарало да признаят значението на "скритите" (не експресивно изразени) мисли.

D. Maykhenbaum (D. Meichenbaum) и J. Gilmore (J. Gilmore) предполагат, че всички форми на терапия са насочени пряко или косвено към хипотетичните когнитивни структури на пациента. Тези автори твърдят, че психодинамичната цел за трансформиране на несъзнаваното в съзнателно отговаря на когнитивно-поведенческата ориентация на терапевта, за да принуди пациентите да идентифицират автоматичните мисли за себе си и другите. Разбира се, съществуват теоретични различия между тези възгледи за несъзнателните процеси. Например, според психодинамичния поглед, несъзнаваното отразява основната мотивационна система (вътре) на индивида, докато поддръжниците на когнитивно-поведенческия поглед вземат по-немотивационна концепция, основана на обработката на информация. Следователно, ние сме свидетели на сближаването на традиционно противоположните възгледи по този клиничен феномен.

Друга важна концепция, която служи като пречка за интегрирането на психодинамична и поведенческа терапия, е съществуването и трансферната функция. Обръщайки се към този въпрос, M. Gill (M. Gill) изрази съмнение, че класическата психоанализа, която изисква изключително резервирана аналитична позиция, може някой ден да бъде интегрирана с някаква намеса, при която терапевтът е по-предписателен. Той обаче признава, че тази основна несъвместимост не съществува непременно между психоаналитично ориентирана терапия и други подходи.

При концептуализирането на терапевтичните интервенции от не-психоаналитична гледна точка, P. Wachtel (P. Wachtel) твърди, че терапевтът никога не може да бъде „празен екран”, необходим за развитието на реакция на пренос. Като участник и наблюдател терапевтът е част от контекста, ако мълчи и е извън зрението на пациента, както когато е лице в лице с пациента и открито реагира на него. Такава широка концепция на терапевтичния контекст дава на терапевта по-голяма свобода да се намесва с процедури, които са по-стриктни по своята същност.

Като се има предвид пренасянето от когнитивно-поведенческа гледна точка, Д. Арнкоф посочва, че има някои прилики между психодинамичните и когнитивно-поведенческите подходи при използването на терапевтичната комуникация. Според нея, в когнитивно-поведенческата терапия може да възникнат ситуации, при които е по-подходящо да се съсредоточи върху отношението, което възниква по време на сесия. Описанията на когнитивно-поведенческата терапия M. Goldfried (M. Goldfried) и J. Davison (G. Davison) също вземат предвид възможността терапевтичната връзка да предлага селекция от подходящи мисли, емоции и поведение на пациента, като по този начин предоставя възможност за намеса в vivo (на живо). Изглежда, че основната разлика между използването на терапевтичните взаимоотношения в тези два терапевтични подхода е повече в относителния акцент на процедурата на това явление, отколкото върху неговото съществуване.

При доказване на несъвместимостта на различните терапевтични подходи се посочва, че различията в целите на психотерапията зависят от фундаменталните философски различия между терапевтичните гледни точки. По този начин, поведенчески терапевт, подчертавайки необходимостта от промяна на специфични форми на поведение, ще възприема депресията на пациента като отрицателна емоция, която трябва да бъде елиминирана. Психоаналитично ориентираният терапевт ще предпочете да се съсредоточи директно върху депресията и, тълкувайки го като естествена реакция към неблагоприятните обстоятелства, ще се стреми да помогне на пациента да оцелее, работи и накрая да приеме определени загуби.

Вахтел корелира потенциалните различия в терапевтичните цели, определени от поведенческите и психодинамични форми на терапия, в резултат на концептуализиране на проблемите на пациента. От поведенческа гледна точка е по-вероятно проблемите да се интерпретират като отразяващи трудностите на индивида при постигането на определени социално приемливи цели в живота. За разлика от тях, психодинамичните терапевти разглеждат проблема на пациента като отражение на противоречиви потребности и стремежи, някои от които могат да бъдат социално неприемливи. Като последица от това, целта на поведенческия терапевт може да бъде да помогне на пациентите да постигнат промяна в себе си или в тяхната среда, които биха могли по-лесно да им позволят да постигнат целите си, докато психодинамичният терапевт най-напред ще работи, за да помогне на пациентите да развият разбиране за вътрешните противоречиви фактори. Според Вахтел, нищо не пречи на терапевтите - бихейвиористи или психодинамика - да преследват и двете цели.

С. Месер подробно проучи допълващия характер на терапевтичните цели, очертани в рамките на психодинамичната и поведенческата гледна точка. Отбелязвайки, че визията за реалността сред практикуващите терапевти - психодинамика и бихевиористи - започва да се променя, той очертава как всяка терапевтична ориентация може да разшири кръга на терапевтичните си цели в настоящата клинична практика. Месер призна, че не всички терапевти биха желали да се включат в работата по интеграция, но има много терапевти от двете ориентации, които несъмнено биха приветствали появата на подобни промени във всеки вид терапия. Взаимното влияние на една форма на терапия върху друго, сближаването на определени перспективи представлява творческо предизвикателство както за теорията на всяка форма на терапия, така и за тяхната практика.

Що се отнася до интегрирането на личностно-ориентираната (реконструктивна) психотерапия, принципите и методите на поведенческата психотерапия, има много въпроси по мнението на Г. Л. Исурина. Тъй като е по-скоро психодинамична по отношение на съзнанието като ключов етап от психотерапията, тя активно усвоява идеите на екзистенциално-хуманистичната психология, като обръща внимание на интегрирането на емоционалното преживяване в ситуация на психотерапевтично взаимодействие. Поведенческите промени също са една от задачите на личностно ориентираната психотерапия. Въпреки това, в рамките на този подход, тези промени се разглеждат повече като резултат от когнитивни и емоционални промени. Редица първоначални позиции на поведенческа психотерапия (идеи за естеството на невротичните разстройства, основната насоченост на психотерапевтичните влияния, ролята и позицията на психотерапевта и др.) Са в явно противоречие с принципите на личностно ориентираната психотерапия. Затова, заключава авторът, е необходимо по-нататъшно развитие на теоретични и практически аспекти, свързани с правилното използване на принципите и методите на поведенческата психотерапия в контекста на личностно ориентирана посока.

Клиничният опит и данните от изследванията също така ни водят до заключението, че всяка терапевтична ориентация има своя дял от клинични неуспехи и че нито едно от тях няма последователно превъзходство над другите. По същество, слабостта на всяка една ориентация може да бъде компенсирана от силата на другата. Това разсъждение беше изразено от W. Pinsof, който описа интегрираната проблемно-ориентирана терапия като „основаваща се на двойни позиции, че всяка модалност и ориентация има своя собствена„ област на компетентност ”и че може да има връзка между тези области. да се максимизират силните им страни и да се минимизират недостатъците. "

Имайки предвид потенциалните ползи и трудности на интегриращия подход, Месер и Уинокур посочиха, че променливите на пациента могат да играят особено важна роля при определянето на най-подходящата терапевтична намеса. По този начин е по-малко вероятно устно ограниченият пациент с недостатъчни умения за интроспекция да се възползва от психодинамичното лечение, но може да намери по-голям напредък с насочена към действие поведенческа интервенция. Освен това авторите твърдят, че действието и прозрението могат да бъдат ефективно използвани във всеки конкретен случай, особено когато прозренията се трансформират в действие, което от своя страна може да допринесе за повишаване на осведомеността.

В съответствие с тази теза, Г. Фенстерхайм (H. Fensterheim) предположи, че психоаналитичният стил може да се използва за разработване на хипотези за това как пациентите организират тяхното възприемане на света и да изберат най-подходящите модели на поведение, които изискват промяна. Въпреки това, когато това е направено, поведенческият подход може да бъде по-подходящ, като помага да се улесни действително промяната в поведението.

Допълняемостта между психодинамичните и поведенческите форми на терапия се постига, когато се използва поведенчески метод, за да се помогне на пациента да преодолее всеки симптом в началото на терапията. След постигане на доверие и сътрудничество на пациента, лекарят може по-лесно да приложи психодинамичния метод за изследване на дългогодишни проблеми, допринесли за появата на първоначалната жалба. След постигане на прозрение по време на втората фаза на лечението, терапевтът може да се върне към поведенческа ориентация, за да помогне на пациентите да развият по-адаптивно поведение.

Теоретични основи на поведенческата терапия

Съвременната поведенческа психотерапия не се ограничава до прилагането на принципите и процедурите на класическото и оперантно кондициониране към лечението на клинични проблеми. Различните подходи към поведенческата терапия се различават по степента на използване на когнитивните концепции и процедури. В единия край на континуума на поведенческите терапевтични процедури е функционален поведенчески анализ, който се фокусира единствено върху наблюдаваното поведение и отхвърля всички междинни когнитивни процеси; на другия край - теорията за социалното учене и когнитивното модифициране на поведението, които се основават на когнитивните теории.

Поведенческата терапия (наричана също "модификация на поведението") е лечение, което използва принципите на обучение за промяна на поведението и мисленето.

Помислете за различните видове обучение по смисъла на терапията.

Основите на класическото кондициониране са създадени в началото на 20-ти век от И. П. Павлов. В експериментите на Павлов условният стимул (камбаната) се комбинира с безусловния стимул (хранене на кучето), връзката между тях се установява по такъв начин, че предишният неутрален условен стимул (звънец) предизвиква условна реакция (изхвърляне на слюнка).

Отличен пример за класическа кондиция е експериментът на Джон Б. Уотсън (J. B. Watson). През 1918 г. Уотсън започва лабораторни експерименти с деца, показвайки, че опитът от ученето в детството има траен ефект. В един експеримент той първо показа, че деветмесечното момче Алберт не се страхува от белите плъхове, зайци и други бели предмети. След това Уотсън удари стоманения прът до главата на Албърт всеки път, когато се появи бяла плъх. След няколко удара Албърт започна да трепери, да плаче и да се опита да пълзи при вида на плъх. По същия начин той реагира, когато Уотсън му показа други бели предмети. В този опит той използва класическото кондициониране: комбинирайки силен звук (безусловен стимул) с представянето на плъх (условен стимул), той предизвиква нова реакция - условната реакция на страха - на преди това неутрално животно.

Този опит показва и феномена, открит от Павлов и наречен "обобщение на стимулите". Нейната същност е, че ако се развие условна реакция, то тя също ще бъде причинена от стимули, подобни на условната. Уотсън демонстрира: детето може да бъде научено да се страхува от това, което преди това изглеждаше безвредно, и този страх ще се разпространи до подобни обекти. Малкият Алберт започнал да се страхува от всички играчки от кожа. От опита си Уотсън заключава, че децата научават всичко, включително фобиите.

Друга концепция, която идва от лабораторията на Павлов и е свързана с поведенческата терапия, е разграничението между стимули (или стимулираща дискриминация). Чрез този процес хората се учат да различават подобни стимули. Плачещото дете става условен стимул за майката: условната й реакция може да се изрази във факта, че тя се събужда от дълбок сън при най-малкото вълнение на детето, но същата майка може да спи дълбоко, когато детето плаче.

И друго явление, открито от Павлов и използвано в поведенческите процедури. Условният стимул продължава да предизвиква условна реакция само ако поне периодично се появява безусловен стимул. Ако условният стимул не се поддържа от безусловното, тогава силата на условния отговор започва да намалява. Постепенното изчезване на условния отговор в резултат на елиминирането на връзката между обусловените и безусловните стимули се нарича "изчезване".

Инструментално или оперантно устройство

Не всички видове обучение могат да бъдат обяснени с класическото обуславяне. В класическото кондициониране условните и безусловните стимули предхождат условния отговор. Но условните отношения могат да възникнат и между реакциите и стимулите, които ги следват, с други думи, между поведението и неговите последствия. Например, едно куче се научава да "служи", за да получи лечение; детето се научава да казва „моля“, за да получи бонбон. Тези реакции са инструменти за получаване на някаква награда. Инструменталното кондициониране е процес на обучение, при който реакциите водят до възнаграждение или желан ефект.

Принципите на инструменталното обучение бяха открити от американския психолог Едуард Торндайк (Едуард Торндайк) по времето, когато Павлов е провел експерименти в Русия. Животното обикновено е гладна котка, поставена в специална клетка, наречена „загадка“, и трябваше да научи някаква реакция; например, стъпвайте на малък лост, за да отворите вратата и да излезете. Когато котката успяла, тя била наградена с храна и се върнала в кутията. След няколко теста котката спокойно се приближи до лоста, натисна я с лапата си, излезе през отворената врата и яде.

Формирането на реакцията се осъществи чрез проба и грешка, в резултат на избора на желания стандарт на поведение и последващата му консолидация. Учението, според Торндайк, се управлява от закона за действие: поведението се контролира от неговите резултати и последствия; поведението, което води до постигане на положителен резултат, удовлетвореност, е фиксирано и обратното - не води до положителен резултат, се изтрива или отслабва.

Няколко десетилетия след публикуването на творчеството на Торндайк, друг американски психолог, Б. Скинър (B. Skinner), развива идеите на своя предшественик. Скинър подчерта, че когато инструменталното кондициониране, животното оперира с околната среда, произвежда някакво движение, засяга околната среда. Следователно, той нарече процеса на изучаване на тези реакции кондициониране на операта.

Б. Скинър изобретява експериментална камера, наречена Скинър кутия. Камерата е шумоизолирана и лекоустойчива, поддържа постоянна температура и е напълно контролирана. Камерата е оборудвана с устройство, с което животното може да работи, за да получи награда. Например плъх, притискащ лоста, получава храна от тънка тубула. Кутията Скинър позволява да се изследва връзката между реакцията и нейните ефекти и да се анализира как тези ефекти влияят върху поведението.

Подготовката на оператора подчертава, че поведението е функция от неговите последствия. Поведението се усилва чрез положително или отрицателно усилване; тя е отслабена от наказание.

Положително усилване е представянето на стимули, които усилват реакцията. С други думи, тази награда. Пример за това е учител, който възхвалява едно дете за усърдно обучение.

Отрицателното усилване е процес на повишаване на поведението чрез премахване, премахване на негативни стимули, като болка, скука, прекомерна топлина или студ и т.н. Пример за това е приемането на таблетка аспирин за главоболие. Друг пример: пациент в страх в метрото може да избегне този опит, като остане у дома.

Наказание. Както положителните, така и отрицателните подкрепления засилват процента на отговор. Наказанието намалява честотата на реакцията. Наказанието и негативното подсилване често са объркани, но те са напълно различни. Укрепването подобрява поведението и наказанието го отслабва. Ако токът се изключи, когато плъхът натисне лоста, това е отрицателна армировка; това увеличава вероятността плъхът да натисне педала, когато токът се включи отново. Но ако токът се включи, когато плъхът натисне лоста, това е наказание; по-малко вероятно е плъхът отново да натисне лоста.

Дискриминационното учене се случва, когато реакцията е възложена (или наказана) в една ситуация, но не е присъдена (не е наказана) - в друга. В този случай се казва, че реакцията (поведението) е под контрола на стимула. Този процес е особено важен за обяснение на гъвкавостта на поведението в различни социални ситуации. Стимулите за дискриминация (дискриминация) ви позволяват да научите какво е подходящо (подсилено) и неподходящо (неподдържано) в дадена ситуация. Например, една ядосана жена е малко вероятно да се карат на съпруга си в присъствието на гости.

Обобщението е, че поведението се намира в други ситуации, а не само в тези, в които е придобито. Например, терапевт може да помогне на пациента да стане по-уверен и изразителен по време на терапията. Но целта на терапията е да направи пациента по-уверен в реалните ситуации, с други думи, много важно е да се осъществи обобщаване.

Когато сравняваме класически и оперантни условни рефлекси, може да се види, че първо, класическото кондициониране изисква повторно представяне на неутрален стимул (звънец) и стимул, който причинява вродена, безусловна реакция (храна). Осигуряването на такова представяне се постига чрез участието на експериментатора. В експерименти с оперантно кондициониране, самото животно извършва търсене на поведенчески стереотипи и изборът на стереотип, водещ до постигане на резултата, е по-активен. Второ, оперантните рефлекси се контролират от техния резултат; В експерименти с класическото кондициониране, появата на условната реакция се контролира от представянето на предходен стимул. В реалния живот по-голямата част от обучението се извършва според законите за формиране на оперантни условни рефлекси.

По правило ученето от хората се осъществява, когато те са с други хора. И в повечето случаи обучението следва принципите на инструменталната и класическата обусловеност. Според традиционните възгледи за кондициониране, за да може ученето да се случи, тялото трябва да има пряк, личен опит с комбинации от стимули или с последиците от реакции (поведение). Теоретиците на социалното учене твърдят, че хората също се учат от преживяванията на другите чрез процеси, известни като кондициониране на викари и заместващо учене (или моделиране).

Подчиняването може да бъде класическо и инструментално. С помощта на викаристична класическа обусловеност, например, въз основа на поведението на човек, може да възникне и да бъде фиксирана емоционална реакция към определен стимул. Да кажем, че вашият приятел се възхищава на някакъв писател; Неговата емоция може да действа като безусловен стимул, който предизвиква подобна реакция към вас (безусловна реакция). Тъй като името на писателя е съчетано с безусловен стимул, то може да бъде условен стимул за вас; и, въпреки че вие ​​сами не сте чели книгите на този писател, името му ви дава положителна емоционална реакция (условна реакция).

Викарната инструментална обусловеност се демонстрира от експериментите на Алберт Бандура. Малък филм с мъж и голяма надуваема кукла беше показан на малките деца. Човекът бие куклата с юмрук по лицето, с чук по главата, рита я, хвърля върху нея различни предмети. Но финалите в този филм бяха различни. Някои деца гледаха филм с край, в който друг мъж нарече агресивния герой „шампион“ и го третираше със сладкиши и напитки; други деца гледаха, докато героят на филма се ругаеше и го наричаше „лош човек“, и накрая, третите деца гледаха филм, в който нямаше нито награда, нито наказание на героя. След филма на всяко дете бе позволено да играе само с куклата. Установено е, че имитацията на агресивно поведение е най-голяма при децата, които наблюдават наградата. По този начин подкрепленията, които децата видяха във филма, но не се безпокоят директно, повлияха на тяхното поведение.

Експериментите с куклата показаха, че ученето може да се осъществи не само чрез директно кондициониране, но и чрез викарий (подмяна) кондициониране. Преданото учене е способността да се научи ново поведение чрез наблюдение на поведението на другите.

Бандура също показа, че децата учат и имитират поведението на възрастните, дори ако не са придружени от възнаграждаване. В един експеримент на децата бяха показани филми, в които един мъж или седеше тихо до кукла, или с ярост я нападна. Тогава децата бяха оставени сами в стаята с куклата. Тези деца, които наблюдаваха агресивно поведение, бяха по-агресивни. Нещо повече, те точно повториха онези форми на агресивно поведение, които бяха видели, т.е. ученето беше възможно без укрепване. (Следователно, законът на ефекта на Торндайк не е универсален.)

Обща характеристика на поведенческата терапия и нейните цели

Поведенческата терапия се характеризира с две основни точки, които го отличават от другите терапевтични подходи. Първата позиция: основата на поведенческата терапия е модел за изучаване на човешкото поведение - психологически, който е фундаментално различен от психодинамично - квазинозоложния - модел на психично заболяване. Втората позиция: ангажираност към научния метод.

От тези две основни точки следва следното.

1. Много случаи на патологично поведение, които преди са били разглеждани като болести или като симптоми на заболяване, са, по отношение на поведенческата терапия, непатологични “житейски проблеми”. Такива проблеми включват предимно тревожни реакции, сексуални отклонения, поведенчески разстройства.

2. Патологичното поведение се придобива и поддържа главно по същия начин, както нормалното поведение. Може да се лекува с помощта на поведенчески процедури.

3. Поведенческата диагностика се фокусира повече върху детерминантите на сегашното поведение, отколкото върху анализа на миналия живот. Отличителната черта на поведенческата диагностика е неговата специфичност: човек може да бъде по-добре разбран, описан и оценен според това, което прави в дадена ситуация.

4. Лечението изисква предварителен анализ на проблема, разпределението на отделните компоненти в него. След това тези специфични компоненти систематично се влияят от поведенческите процедури.

5. Стратегиите за лечение се разработват индивидуално за различни проблеми при различните индивиди.

6. Разбирането на произхода на психологическия проблем (психогенеза) не е необходимо за осъществяването на промени в поведението: успехът в промяната на проблемното поведение не означава познаване на етиологията му.

7. Поведенческата терапия се основава на научен подход. Това означава, първо, че то е отблъснато от ясна концептуална рамка, която може да бъде тествана експериментално; второ, терапията е в съответствие със съдържанието и метода на експерименталната клинична психология; трето, използваните техники могат да бъдат описани с достатъчна точност, за да бъдат измерени обективно или да бъдат повторени; четвърто, терапевтичните методи и концепции могат да бъдат оценени експериментално.

Поведенческата терапия има за цел да гарантира, че пациентът е придобил така наречения корекционен учебен опит в резултат на лечение. Коригиращият учебен опит включва придобиване на нови умения за справяне (умения за справяне), повишаване на комуникативната компетентност, преодоляване на неадаптивни стереотипи и разрушителни емоционални конфликти. В съвременната поведенческа терапия, този коригиращ учебен опит причинява големи промени в когнитивните, афективните и поведенческите области на функциониране и не се ограничава до модифициране на тесен кръг от модели на реакции на реакция при отворено поведение.

Коригиращият учебен опит е резултат от широк спектър от различни поведенчески стратегии, които се прилагат както по време на лечението, така и между сесиите на терапията. Ученето е структурирано внимателно. Една от отличителните черти на поведенческия подход е високата активност на пациента в реалния живот между терапевтичните сесии. Пациентите са поканени, например, да практикуват релаксиращо обучение, да наблюдават дневния прием на калории, да извършват различни самоутвърждаващи се действия, да се сблъскват със ситуации, които предизвикват безпокойство, да се въздържат от извършване на обсесивни ритуали. Въпреки това, поведенческата терапия не е едностранен процес на влияние на терапевта върху пациента, насочен към причиняване на промени в неговите вярвания и поведение. Терапията включва динамично взаимодействие на терапевта и пациента. Решаващият фактор в терапията е мотивацията на пациента. Резистентността към промяната и липсата на мотивация са причини за неуспех на лечението.

Идентифициране и оценка на проблема

Поведенческата терапия започва с идентифицирането и разбирането на проблема на пациента. Терапевтът се стреми да получи подробна информация за начина, по който започва разстройството, каква е неговата тежест, честотата на проявленията. Какво направи пациентът, за да преодолее проблема? Какво мисли той за проблема си, първо се обърна ли към терапевтите? За да получите отговори на тези въпроси, които могат да бъдат болезнени за пациента и да го смущавате, първо трябва да установите отношения на доверие и взаимно разбирателство с пациента. Следователно терапевтът внимателно слуша и се стреми към емпатичен контакт.

След това терапевтът извършва функционален анализ на проблема, като се опитва да идентифицира специфични ситуационни и личностни променливи, които поддържат неадекватни мисли, чувства и поведение. Фокусирането върху променливите, които понастоящем поддържат проблема, не означава игнориране на историята на пациента. Въпреки това, миналият опит е важен само дотолкова, доколкото е все още активен при възникването на този дистрес.

В поведенчески ориентирано интервю терапевтът рядко задава на пациента въпроса “защо”, например: “Защо изпитваш страх в тълпата?”. По-полезни за идентифициране на лични и ситуационни променливи, които поддържат проблемите на пациентите в настоящето, са въпроси, които започват с „как“, „кога“, „къде“ и „какво“. Терапевтът разчита предимно на пациентски самооценки, по-специално при оценяването на мисли, фантазии и чувства. Такива самооценки са по-надеждни предиктори на поведението, отколкото преценката на клиницистите или резултатите от личностните тестове.

Един от методите за оценка на реакциите на пациентите в определени ситуации е символично да се пресъздаде проблемната житейска ситуация на пациента. Вместо това пациентите просто да говорят за събитието, терапевтът ги моли да представят тези събития, сякаш се случват в момента. Когато пациентите предизвикват ситуация във въображението си, от тях се изисква да изразят вербалните си мисли, които идват на ум; това е особено полезен начин за откриване на специфични мисли, свързани с конкретни събития.

Друг начин за оценка на отговорите на пациентите в специфични ситуации е ролевата игра. От пациента се иска да загуби ситуацията, а не да го описва или си представя. Този метод е особено подходящ за оценка на междуличностните проблеми. В този случай терапевтът поема ролята на човек, с когото се свързват проблемите на пациента. Използвайки ролевата игра, терапевтът получава модел на проблемно поведение, макар и получен в някакви изкуствени условия. Ако терапевтът оцени двойката, той иска от двамата си партньори да обсъдят избрани трудни въпроси; това му дава възможност директно да наблюдава и оценява тяхната междуличностна компетентност и способност за разрешаване на конфликт.

Един от важните поведенчески методи за оценка е самоконтролът. Пациентите водят ежедневни подробни записи за конкретни събития или психологически реакции. Пациентите с наднормено тегло, например, трябва да наблюдават дневния прием на калории, да оценяват усилията за осъществяване на планираната физическа активност, да отбелязват условията, при които те преглъщат или да се преяждат и т.н.

Най-ценният метод за оценка на отвореното поведение е да се наблюдава поведението на пациента in vivo. За тази цел поведенческите терапевти са разработили специални процедури, предназначени да измерват директно поведението. Тези процедури най-често се използват при деца в училищата и у дома или с хоспитализирани пациенти в клиники. Родителите, учителите, преподавателите, служителите получават инструкции как да следят поведението. След като придобият умения за наблюдение на поведението, те са обучени да извършват поведенчески анализ на проблема и след това да инструктират как да променят собственото си поведение, за да променят проблемното поведение на пациента.

Накрая, поведенческите терапевти използват психологически тестове. И те не използват стандартизирани психодиагностични тестове, основани на теорията на личностните черти. Тестовете могат да бъдат полезни за получаване на обща картина на личността на пациента, но те не предоставят необходимата информация за функционален поведенчески анализ или за разработване на стратегия за терапевтична интервенция. Проективни тестове се отхвърлят, защото, първо, те се основават на психодинамична теория, и второ, тяхната валидност не е доказана. Поведенческите терапевти използват следните въпросници.

1. Въпросникът за страха на Маркс и Матюс (въпросникът на Маркс и Матюс).

2. Скала за депресия на Beck (Beck Depression Inventory).

3. Въпросник за оценка на положителното поведение на RATUS (Rathus Questionnaire).

4. Мащабът на брачната адаптация на Лок и Уолис (Lock and Wallace във връзка с брачното приспособяване).

Тези инструменти за оценка не са достатъчни за провеждане на функционален анализ на проблема, но те са полезни за преценка на интензивността на проблема и оценка на ефективността на поведенческата терапия.

Официалният старт на поведенческата терапия е свързан с името на Йозеф Волпе. Volpe определя невротичното поведение като "фиксиран навик на неадаптивно поведение, придобито в резултат на ученето". Тревожност, която е неразделна част от ситуацията, в която се случва невротичното учене, както и неразделна част от невротичния синдром, е от основно значение. Според Volpe тревожността е "траен отговор на автономната нервна система, придобит в процеса на класическото кондициониране". Volpe разработи специална техника, предназначена да изплати тези условни автономни реакции - систематична десенсибилизация.

За да обясни механизма на психотерапевтичното влияние, Волпе създава теорията на реципрочното инхибиране. Говорим за инхибиране на тревожните реакции в резултат на едновременното индуциране на други реакции, които са физиологически антагонистични към безпокойството и несъвместими с него. Ако реакция, несъвместима с тревожност, се задейства едновременно с импулса, който все още предизвиква безпокойство, тогава условната връзка между този импулс и тревожността отслабва. Такива антагонистични реакции по отношение на тревожността са прием на храна, реакция на самоутвърждаване, сексуални реакции и състояние на релаксация.

Най-ефективният стимул за премахване на тревожността е мускулната релаксация. Volpe използва техниката на прогресивна мускулна релаксация (J. Jacobson). След като преподават на пациента техника на дълбока релаксация, те преминават към втората стъпка - да създадат йерархия на ситуации, които предизвикват страх. Освен това, пациентът в състояние на релаксация е поканен да си представи ситуация, която заема най-ниската позиция в йерархията, тоест най-малко свързана със страха.

Като пример, предложени са 15 сцени от йерархията, предложени на пациента със страх от летене в самолет (Д. Бернщайн, Е. Рой и колеги):

1. Прочетете вестника и забележите съобщението на авиокомпанията.

2. Гледате телевизионна програма и виждате група хора, които се качват на самолета.

3. Шефът ви казва, че трябва да направите бизнес пътуване със самолет.

4. Две седмици преди пътуването си, и вие молите секретаря да резервира самолетен билет.

5. Вие сте в спалнята си, опаковате куфар за пътуване.

6. Вземете душ сутрин преди пътуването.

7. Вие сте в такси по пътя към летището.

8. Вие се регистрирате на летището.

9. Вие сте в чакалнята и чувате съобщението за кацането на вашия полет.

10. Вие стоите в линия пред самолета.

11. Седите на седалката си в самолета и чувате как двигателят му започва да работи.

12. Самолетът започва да се движи и чувате гласа на стюардесата: „Закрепете предпазните колани, моля.“

13. Гледате през прозореца, когато самолетът влезе в пистата.

14. Гледате през прозореца, докато самолетът е на земята.

15. Гледате през прозореца, когато самолетът вече е във въздуха.

В друго изпълнение, систематичната десенсибилизация се извършва не в представяне, а в ин виво, чрез истинско потапяне във фобична ситуация. Този вариант представлява големи технически затруднения, но според редица автори той е по-ефективен, може да се използва за лечение на пациенти с лоша способност за предизвикване на представяне. В литературата има случай, когато един клаустрофобичен човек се е научил да издържа все по-малко ограничение до такава степен, че се чувства удобно в спален чувал.

Систематичната десенсибилизация може да се извърши в съответствие с техника, наречена затихване (затихване), в която вместо да се стимулира въображението, се използват слайдове с образа на фобия обект или специални филми, съдържащи сцени, които причиняват страх (например, полет сцени по време на полет фобии).

Методи на затихване

Тези методи, наричани още потапяне (потапяне), се основават на директното представяне на обекта на страх без предварително отпускане. Основата на тези методи е механизмът на изчезване, открит от И. П. Павлов, според който представянето на условен стимул без укрепване на безусловните води до изчезване на условната реакция. Потапящите методи включват „наводнение”, имплозия, парадоксално намерение.

С метода на "наводнението" пациентът, заедно с психотерапевта, се намира в ситуация, в която има страх, но е безвреден за него и е в тази ситуация, докато страхът не намалее. Важно е в този случай да се изключи възможността за скрито избягване на страха. Например, по време на пътуване в транспорта, пациентът се опитва да отклони вниманието му (мисли за нещо приятно или да се включи в разговор с другите), като по този начин намалява интензивността на страха си. Пациентът трябва да бъде обяснен, че скритото избягване засилва поведението при избягване. По време на наводненията пациентът трябва да изпита най-силната емоция на страха.

Имплозията е техника на наводнение във въображението. Като цяло, повтаря метода на системна десенсибилизация, но се провежда без съпътстваща релаксация. Първоначално се съставя йерархия от страхове, след което се придвижва към действителната имплозия, представянето на ситуации на страх. Терапевтът оценява степента на участие на пациента и интензивността на страха, преживян от него, според поведението на пациента (физическа активност, напрежение в мускулите, изражение на лицето, вегетативни реакции). Задачата на терапевта е да поддържа сравнително високо ниво на страх. Ако нивото на тревожност намалява, лекарят въвежда допълнителни описания на ситуацията, за да увеличи страха. Например, от пациент, страдащ от фобия на змия, се иска да си представи, че взима змията в ръцете си; тъй като нивото на страха на пациента намалява, може да бъде поискано да си представим, че змията го ухапва по пръста, лицето и т.н. Фантазията на терапевта тук може да бъде неограничена. Необходимо е да се стремим да поддържаме сравнително високо ниво на страх за 40-45 минути.

Парадоксалното намерение е метод на потапяне, предложен от В. Франкъл. Значителен патогенен фактор в етиологията на неврозата, Франк счита за така наречената предпазна тревожност. Очакващата тревожност често причинява точно ситуацията, от която се страхува пациентът. Друг патогенен фактор в етиологията на неврозата, според Франкъл, е прекалено интензивният стремеж (намерение). Прекомерната амбиция затруднява изпълнението на целта. По тези факти Франл основава техниката на парадоксалното намерение.

С тази техника пациентът трябва да спре да се бори със симптома и вместо това съзнателно да го причини и дори да се опита да го укрепи. Техниката включва радикална промяна в отношението на пациента към неговия симптом, неговата болест. Този метод включва не само „обръщане” на отношението на пациента към неговата фобия, но и ироничното отношение при неговото използване. Казано по-просто, пациентът трябва да отстъпи от неврозата си, да му се смее. Франкл цитира думите на Г. Олпорт (G. Allport), който казва, че "невротик, който се е научил да се смее на себе си, вече е на път да овладее себе си, а може би дори и да излекува".

Франкл казва случая на едно момче, страдащо от силно заекване. Веднъж се качи на трамвая "заек". Вдигнат от диригента, той реши, че единственият начин да се измъкне е да провокира съжаление към „бедния малък заек“ в диригента. Но, опитвайки се да заеквам, той не можеше да го направи! Без да знае за това, той прибягна до парадоксалното намерение, макар и не за медицински цели.

Терапевтите често обучават пациентите на желаното поведение, като го демонстрират или моделират. Например, десенсибилизирането in vivo може да бъде особено ефективно, когато терапевтът покаже на пациента как да се държи спокойно в ситуации, които предизвикват чувство на страх. В един от случаите, терапевтът показа пациент, страдащ от силна паякова фобия, как да убива паяци с попър и да я научи на това изкуство у дома с набор от гумени паяци.

Обучение на самоуверено поведение и социални умения

Тази техника е предназначена за несигурни пациенти, които не са в състояние да изразят открито своите чувства и не знаят как да защитят своите законни права. Често те се експлоатират от други, тревожат в социални ситуации и страдат от ниско самочувствие. Подобно на систематичната десенсибилизация, обучението за самочувствие се основава и на използването на реакция, антагонистичен страх: активно, самоутвърждащо се поведение е несъвместимо с чувства на страх и безпокойство. Човек, страдащ от социална фобия, избягва срещи с хора поради възможни негативни последици: пасивност, несигурност, плахост, дефензивно поведение, като правило не предизвикват одобрение у други хора.

Обучението се провежда в групи. В процеса на обучение пациентът е убеден, че самоутвърждащото се поведение води до промяна в реакциите на другите. Това, от своя страна, подсилва това поведение, води до повишаване на самочувствието и още по-голямо самочувствие. Имайте предвид, че самоутвърждаващото се поведение не означава агресивност, а по-скоро пряко изразяване както на положителни, така и на отрицателни чувства при утвърждаване на правата, като същевременно се зачитат правата на другите.

Симулацията и ролевите игри са основните технически средства за обучение на самочувствието. Терапевтът помага на пациентите да бъдат по-отворени и изразителни в социални ситуации. Например, пациент, който се страхува да поиска повишаване на заплащането, може да придобие необходимите умения, като многократно губи ролята на терапевт или други членове на групата в ролева игра. Обръща се внимание на развитието на невербално и словесно изразително поведение, т.е. физически пози, позиране на глас. След това терапевтът насърчава пациента да извършва положителни действия в реалистична обстановка, за да осигури генерализация.

В допълнение към повишаването на положителното поведение, обучението има за цел да подобри комуникативните умения, включително активното слушане, да предостави обратна връзка, да установи доверие чрез саморазкриване.

Положителните техники за подсилване използват принципите на оперантното кондициониране за установяване на връзки между поведението и неговите последствия. Укрепването систематично се използва от терапевтите за промяна на проблематичното поведение - от ухапване на нокти, възбудимост на децата и престъпност на юноши до шизофрения и отказ да се яде.

Анна, 4-годишно момиче, говореше нормално с учители и други възрастни, но беше плахо, тихо и сдържано с деца. Един психолог, работещ в училището, забеляза, че учителите неволно са допринесли за нейната изолация от прекомерно внимание и убеждаване. След това беше разработена програма за промяна на поведението на момичето. Учителите трябваше да обръщат внимание на Анна само когато тя играе с децата или поне е била близо до тях. По-късно учителите започват да награждават Анна само за истинско взаимодействие с децата. Игрите в самота също бяха игнорирани. В резултат на това Анна започва да прекарва повече време с деца, отколкото с възрастни.

За да се подобри поведението на пациенти с тежки нарушения на личността или умствена изостаналост в психиатричните институции, поведенческите терапевти са разработили така наречената токен система. С въпросната система желаното поведение на пациентите се награждава с токени, които след това си разменят за сладкиши, разходки, гледане на телевизия и други привилегии. Персоналът, в сътрудничество с пациента (когато е възможно), съставя списък с желани поведенчески цели (цели) в зависимост от поведението на всеки пациент. Тези цели могат да се състоят в изискването да се говори по-ясно, да се прави домашна работа, да се играе с други деца, да се подрежда леглото и т.н. След това се създава „ценова листа“, според която пациентът получава определен брой символи веднага след постигането на една или друга цел на поведение.

Токен системата може да бъде много ефективна при промяна на поведението. Някои проучвания показват, че при психично болни пациенти с изразени промени в атабулистичната личност, токен системата значително подобрява външния им вид, социалното взаимодействие, маниерите на масата и същевременно намалява странностите в поведението. Най-важното е, че системата за жениране подготвя пациенти с тежки поведенчески разстройства за живот извън стените на психиатрична болница.

Техника на отвращение

Техниката на отвращението (отблъскваща терапия) използва принципите на класическото кондициониране. Например, алкохолизмът се лекува чрез комбиниране на малки дози алкохол с вещества, които причиняват повръщане или други неприятни усещания. Електрическите шокове се използват, за да се елиминират невротични заеквания, треперене на ръце, сексуални перверзии и нощна енуреза.

За първи път описаният вид терапия е оправдан от В. М. Бехтерев. Той посочи, че при лечението на хроничен алкохолизъм комбинация от алкохол с вещества, които причиняват повръщане, в основата на терапията е развитието на кондициониран (Бехтерев-съвместим) рефлекс. Методът на лечение на алкохолизма чрез инжектиране на апоморфин преди приема на алкохол за първи път е използван в Русия от I. F. Sluchevsky и A. A. Friken през 1933 година.

За разлика от отблъскващо кондициониране, при което неприятният стимул се комбинира с нежелано поведение, наказанието следва нежелано поведение. Например, на пациент с тремор под формата на спазъм на писане се предлага да овладее задачата да удря метална пръчка в редица отвори с постоянно намаляващ диаметър, разположена върху плоча. Точен удар в тези отвори го освобождава от електрически разряд. Наличието на тремор води до проникване в ръбовете на отвора и до затварянето на електрическата верига. Пациентът преживява електрически удар. В спастичната форма на спазъм на пациента се използва специална писалка, прекомерен натиск върху който също води до затваряне на електрическата верига и, следователно, до наказание. В процеса на обучение пациентът се научава да релаксира правилните мускулни групи.

Поведенческите терапевти се стремят да гарантират, че пациентите (и децата и възрастните) играят активна роля в определянето на целите на лечението и в прилагането на терапевтична програма. За целта се използват много процедури за самоконтрол. Самоконтролът е в основата на успешното саморегулиране. Благодарение на него пациентите все повече осъзнават своите специфични проблеми и действия. Терапевтът помага на пациента да постави цели или да определи стандарти, които управляват поведението. При лечение на наднормено тегло, например, дневният прием на калории се установява заедно. Вероятността за успешен самоконтрол се засилва от формулирането на много специфични, ясни и краткосрочни цели. Например, не може да се формулира цел в такава неопределена форма: “От следващата седмица ще се огранича до храна”; трябва ясно и конкретно изявление: "Аз ще консумирам не повече от 1200 калории на ден." Неуспехът в постигането на размити цели предизвиква негативно самочувствие у пациентите, докато успешното изпълнение на конкретни и ясни цели води до самоукрепване и това увеличава вероятността за по-нататъшно поддържане на саморегулиращото се поведение.

Като един от методите за самоконтрол може да се счита прогресивно релаксиращо обучение, използвано за преодоляване на стресовите реакции, включително безсъние, главоболие и хипертония. Методите за биологична обратна връзка, използвани за лечение на различни психосоматични заболявания, също попадат в категорията на процедурите за самоконтрол.

Терапевтичните методи от тази категория се основават на предположението, че емоционалните разстройства са резултат от неадаптивните мислещи (когнитивни) стереотипи. Задачата на когнитивното преструктуриране (R. Lazarus) включва промяна на тези порочни познания. Терапевтите учат пациентите да заменят стресовите ситуации (публично говорене, изпит, неприятен разговор) с неадекватни нагласи със спокойни, разумни мисли като: „Тихо ще се справиш с това, ако се концентрираш само върху задачата и отхвърляш мислите за съвършенство”. Сред тези методи е широко известна тренировката за стрес ваксинация (D. Maykhenbaum), при която пациентът си представя, че е в стресираща ситуация и използва нови познавателни умения, придобити от него. Рационално-емоционалната терапия на А. Елис (A. Ellis) и когнитивната терапия на Бек са също форми на когнитивна реконструкция, съчетаваща когнитивни и поведенчески методи.

Използване на поведенческа терапия

1. Тревожност. Клиничните проучвания в различни страни показват, че поведенческата терапия е ефективна при лечението на фобични разстройства, още повече, че поведенческата терапия е избор за лечение на фобиите. Основната техника е систематично изложение (понятието “изложение” обединява всички техники, основани на представянето на обекта на страх); освен това, за някои агорафобични разстройства се използват когнитивно-поведенчески стратегии (когнитивно преструктуриране, поведенческа терапия и др.). Повечето пациенти са излекувани и това се потвърждава от последваща информация от пет до девет години. Терапевтични неуспехи се наблюдават от 10 до 40% с агорафобия (Wilson).

2. Сексуално насилие. Общоприето е, че поведенческата терапия е предпочитана при сексуални разстройства като импотентност, преждевременна еякулация, оргазмична дисфункция и вагинизъм. Най-известният пример е двуседмичната програма за лечение на сексуални дисфункции.

3. Междуличностни и брачни проблеми. Обучението по социални умения и обучение за положително поведение се използват в широк спектър от междуличностни проблеми - от ограничаването на социалния поведенчески репертоар до социалната фобия. Поведенческата терапия за брак е метод за преподаване на партньорите как да постигнат желаните поведенчески промени помежду си по позитивен и продуктивен начин.

4. Хронични психични разстройства. Поведенческата терапия не е ефективна при остри психични разстройства. Поведенческите процедури (предимно символичната система) са метод на избор при пациенти с изразени промени в личността и ниски нива на самообслужване.

5. Детска психопатология. От самото начало на появата на поведенческа терапия, нейните методи са използвани в лечението на различни видове заболявания в детска възраст. Те включват разстройства на поведението, агресивност, престъпност. Усилването на токена се използва широко при лечението на хиперактивно поведение. Успехът на поведенческата терапия за подобряване на представянето на хиперактивните деца води до убеждението, че поведенческата терапия трябва да допълва широко използваната лекарствена терапия за контрол на хиперактивността или дори да бъде алтернатива на лекарствената терапия в някои случаи.

Общоприето е, че аутизмът е особено тежко заболяване в детството, с лоша прогноза. Традиционните психологически терапии и фармакотерапия са неефективни. Поведенческите методи тук постигнаха значителен успех. Според О. Ловаас (О. Ловаас) интензивното, дългосрочно поведенческо третиране на деца с аутизъм в 47% от случаите води до нормално интелектуално и поведенческо функциониране. Останалите 40% откриват леко забавяне и отиват в училищата за деца с забавяне на речта. В контролната група от деца с аутизъм само 2% са постигнали нормално функциониране. Тези резултати са най-добрите при лечението на деца с аутизъм.

Енуреза се оказа един от най-лечимите проблеми при лечението на поведенчески терапевтични методи.

Тактика на поведенческата терапия

Някои клинични подробности за поведенческия (по-точно когнитивно-поведенчески) подход към терапията могат да бъдат илюстрирани с примера на агорафобия - сложно тревожно разстройство.

Първо, терапевтът внимателно оценява проблема на пациента и променливите, които го подкрепят. Последващото лечение може да бъде различно, но някаква форма на ин виво излагане става централна част от терапията. Терапевтът заедно с пациента развива йерархия на ситуации, които причиняват страх у пациента и се избягват от него. Това е последвано от систематично излагане на тези ситуации, докато избягването на намаляването и изчезването на страха.

Пациентът е обяснил процедурите за лечение и тяхното значение. Неговите проблеми се тълкуват като реакции на страх - избягвания, придобити в резултат на учене, които могат да бъдат преодолени чрез преквалификация. Терапевтът подчертава важността на систематичното излагане, контрастирайки го с несистематични и зле замислени опити на пациентите да влизат твърде бързо в ситуации на страх, което е типична грешка.

Подготовката за всяка експозиция включва три точки: 1) признаване и приемане на чувство на страх; 2) идентифициране на когнитивни увреждания, които причиняват или увеличават страха; 3) противодействие на когнитивните изкривявания. Вместо катастрофизацията („О, не! Отново, това! Аз съм уплашена!”) Учениците учат самоуправление, полезно за справяне (например: „Тази аларма е неприятна, но не и опасна. Ще се замисли какво можеш да направиш сега. Без паника”). Тези подготвителни реакции на справяне често се репетират във въображението.

Терапевтът може да придружава пациента по време на ин виво излагане, като осигурява подкрепа и социална подкрепа. Въпреки че терапевтът симпатизира на пациент, който се страхува, той остава твърд в нуждата от системно излагане. Желязовото правило е, че ако пациентът е влязъл в ситуация на страх, човек не може да го напусне, докато страхът не намалее. Пациентите могат да се пенсионират, ако това е абсолютно необходимо, но по предварително съгласуван начин. Първо, остър изход от ситуацията е неприемлив: пациентите трябва да останат в ситуацията колкото е възможно по-дълго, дори ако изпитват значителен дискомфорт. Второ, ако не могат да останат в ситуация, те я напускат по планиран начин, а не бягат. Ако например ситуацията е супермаркет, те се преместват в по-малко пренаселено място в магазина и се опитват да се успокоят. Ако те се провалят, те напускат магазина, но не бързат към „безопасното“ място и възможно най-скоро се опитват да влязат отново в магазина.

След експозиция терапевтът и пациентът анализират какво се е случило. Това дава възможност на терапевта да разбере как пациентът интерпретира своя опит и да открие ирационални когнитивни процеси. Например, пациентите, страдащи от агорафобия, са склонни да обезценят положителните постижения: те не винаги приписват успеха на опита на своите способности за справяне и следователно не постигат ефекта.

Пациентите получават домашна работа - специфични инструкции за провеждане на експозиция у дома. На тях им се предлага ежедневно да записват в детайли всичко, което са правили, чувствали са, какви проблеми срещат. Тези доклади се преглеждат от терапевта преди следващата среща. В допълнение към предоставянето на терапевт информация за напредъка на лечението, тези записи допринасят за процеса на промяна на познанието на пациентите. Например, поради негативното си мислене, пациентите често се оплакват от лоша ефикасност на лечението. Терапевтът може да посочи конкретни успехи, отбелязани в дневника, които пациентите не са приели достатъчно сериозно.

Домашните задачи изискват активното сътрудничество на съпруга / та или други членове на семейството. Терапевтът кани съпруга за една сесия, за да оцени желанието и способността му да осигури необходимата подкрепа, както и да му обясни какво се изисква. A. Matthews и колеги (A. Mathews et al.) Издават терапевтични учебници за страдащите от агорафобия и техните съпрузи, в които описват всяка стъпка на експозиция in vivo и подчертават общата отговорност.

Често агорафобиите не успяват в домашното. Има няколко възможни причини за това: от лошо изработено задание до съпротива срещу промяна. Всички тези причини трябва да се вземат предвид, когато терапевтът анализира причините за провала на назначенията си (причините за неспазването им). Друга възможност е съпругът да не сътрудничи и дори се опитва да саботира терапията. Едно от предимствата на включването на съпруга в терапията е, че неговата съпротива бързо се отваря и може да бъде адресирана директно в терапевтичните сесии. Брачната терапия може да е необходима за разрешаване на междуличностните конфликти, които могат да блокират подобряването на пациента.

За експозиция in vivo могат да се прилагат допълнителни техники. Те обикновено помагат на пациентите да се справят по-конструктивно с различни източници на стрес. Някои пациенти, например, се нуждаят от обучение за положително поведение, за да преодолеят стреса, причинен от междуличностния конфликт, други се нуждаят от обучение за справяне с потиснатия гняв.

И накрая, преди да завърши лечението, терапевтът работи за предотвратяване на рецидив. Пациентите са предупредени, че може би в бъдеще изведнъж ще изпитат връщане на страха си. Пациентите използват своето въображение, за да проектират подобно повторение на страха в бъдещето и да се научат да се справят с чувствата си, като пресъздават преди това успешни реакции за справяне. Те са убедени, че тези чувства са напълно нормални, ограничени във времето и не е задължително да сигнализират за рецидив. Пациентите разбират, че това е начинът, по който те интерпретират своите чувства, които определят дали те ще се повторят или не.

Най-често поведенческата терапия е краткосрочна, но терапията, която продължава от 25 до 50 сесии, е често срещана. По-продължително лечение също е възможно.

В типични случаи, поведенческия терапевт се договаря с пациента за лечение от 2 до 3 месеца (приблизително 8-12 сесии) и в края на това лечение го оценява. Липсата на подобрение е причина за анализ на лоялността на концептуализацията на проблемите на пациента, на избора на използваната техника (или на необходимостта да се използват други), на възможността за някакви собствени професионални проблеми и в този случай е необходимо да се реши дали да се прехвърли пациента на друг терапевт или да се използва друга форма на лечение. В края на лечението терапевтът обикновено избягва внезапното му прекратяване. Налице е постепенно намаляване на броя на занятията от веднъж седмично на веднъж седмично до веднъж месечно и т.н. В допълнение, активността на терапевта постепенно намалява, сесиите могат да бъдат по-кратки от преди, понякога може да има контакти с от пациента по телефона.

Казус

Този случай е описан от Уилсън и О'Лари (G. T. Wilson K. D. O'Leary).

Пациент Б., на 35 години, от щастливо семейство, омъжена, има двама сина, на възраст 8 и 5 години. През последните 20 години страда от постоянен ексгибиционизъм: неочаквано пред възрастни жени излага гениталиите приблизително 5-6 пъти седмично. Петнадесет години психоаналитично лечение (с прекъсвания), няколко хоспитализации в психиатрични болници и 6 години лишаване от свобода за девиантно сексуално поведение не помогнаха на пациента да промени поведението си. В момента той е обвинен в това, че е бил гол пред възрастна жена в присъствието на деца. Стана очевидно, че той е изправен пред доживотен затвор поради чести нарушения на закона и неефективност на дългосрочното и скъпо психиатрично лечение. Малко преди да се яви в съда, психоаналитикът на пациента го изпрати до поведенчески терапевт, за да изпита последен шанс.

Пациентът е хоспитализиран и е преминал курс на психотерапия всеки ден в продължение на месец и половина - само около 50 часа. След като отдаде известно време на развитието на доверителни отношения, така че пациентът да се чувства удобно, разкривайки интимните детайли на проблемите си, терапевтът провежда серия от интензивни разговори, за да определи специфичните социални и психологически фактори, които подкрепят девиантното поведение на пациента. С разрешение на пациента, неговите родители и съпруга също бяха интервюирани.

За да получи образец на своето екзистенсиалистично поведение, в болницата се организира ситуация, която много приличаше на условията, при които пациентът се показваше в реалния живот. Две привлекателни жени (от персонала на клиниката) седяха в чакалнята, четяха списания и пациентът трябваше да влезе, да седне срещу тях и да започне изложение. Въпреки изкуствената обстановка, той беше много развълнуван и мастурбираше почти довежда до оргазъм. Всичко, което се случи, беше записано на видеокасета. Когато пациентът впоследствие разглежда този запис, неговата реакция към тази сцена се измерва чрез записване на степента на ерекция.

На базата на проведената поведенческа оценка беше изяснена детайлна картина на вътрешните и външните стимули и реакции, водещи до проявите на ексхибиционизма. Например, ако той, минавайки покрай трамвайна спирка, видя една жена, която стои сама на нея, тогава тази картина всеки път пуска в действие такъв стереотип на мисли и образи, които го карат да обикаля квартала, за да се върне и да изпълни акт на ексгибиционизъм. Или гневът, който той изпитваше в разгорещен спор с баща си и който не можеше да спре, понякога предизвикваше и желание за изложение. Колкото повече пациентът мислеше за излизането от крилото, толкова по-натрапчива се тази мисъл по отношение на определена жена и нейните реакции. Поведението му излезе извън контрол и той вече не мислеше за последствията от действията си. Пациентът се надява, че жертвата ще изрази своето одобрение за действията си в каквато и да е форма - усмивка или оцветяване на сексуални коментари. Въпреки че понякога се е случвало, повечето жени го пренебрегнаха, а някои се обадиха в полицията.

Пациентът мислеше за поведенческа терапия като метод, чрез който би развил условен рефлекс (и той сам би бил пасивен) и проблемът му щеше да изчезне. Терапевтът постоянно унищожава илюзиите си, обяснявайки, че успехът може да се постигне само с активното му участие във всички етапи на терапевтичната програма. Той също така бе обяснен, че няма автоматично „третиране“ на неговия проблем, но че ще може да научи нови поведенчески стратегии за самоконтрол, които, ако бъдат приложени съзнателно и в подходящо време, ще му позволят да избегне девиантно сексуално поведение.

Както в повечето сложни клинични случаи, при лечението се използват няколко техники за модифициране на различните компоненти на разстройството. Самото разбиране на пациента за неговия проблем беше, че той внезапно бе прегърнат от желание, което не можеше да контролира, и следователно действията му бяха „неволни“. Анализ на последиците от събитията, предшестващи излагането, всеки път променя убеждението на пациента, че не може да контролира поведението си. Беше му показано, че самият той е превърнал сравнително слаб първоначален импулс, за да подтикне към непреодолима мания поради факта, че е бил под влиянието на неадекватни мисли и чувства и извършени действия, които засилват изкушението. Казаха му, че е необходимо да се прекъсне тази патологична поведенческа верига и да се приложат стратегии за самоконтрол, които той научава в процеса на лечение в самото начало на желанието, когато е все още слаб. За да направите това, първо трябва да се научите да разпознавате своите мисли, чувства и поведение и да разпознавате ранните сигнали за опасност.

Тъй като желанието да се изтръгне често е било причинено от пациент със специфични състояния на стрес, той бил научен да намалява стреса с помощта на прогресивна релаксация. Обучението за положително поведение също се използва, за да помогне на пациента да се справи конструктивно с чувство на гняв и да го изрази по приемлив начин, вместо да търси релаксация в девиантно поведение. Използвайки ролева игра, терапевтът моделира подходяща реакция. В допълнение, пациентът получи поддържаща биологична обратна връзка, когато в резултат на репетициите открива по-ефективни начини за реагиране на събития, които предизвикват гняв. Използвайки техниката на скритото моделиране, пациентът се е научил да се представя в редица ситуации, които обикновено завършват с експозиция, но в същото време реагират по алтернативни начини, например, облекчаване на напрежението чрез релаксация, изразяване на гняв по подходящ начин, не забравяйте, че полицията може да го забави, или просто да избягва тези ситуации.

Използва се и отблъскващо кондициониране: по време на повтарящите се изгледи на пациента на видеото на експозиционистката сцена, в непредвидими моменти, в слушалките се чуваше силен, субективно непоносим звук на полицейска сирена. Ако първоначално пациентът наблюдаваше записа с удоволствие и сексуална възбуда, той постепенно загуби сексуален интерес към нея. Той каза, че има големи затруднения да се концентрира върху тази сцена, докато очакваше звуците на полицейска сирена, която го плашеше. Сирената е систематично комбинирана с редица представяния на различни ситуации, в които пациентът е бил изложен. В допълнение към това, пациентът се е научил да свързва въображаеми неприязън (нежелани) събития с извратени мисли и образи. Например въображението на такова неприятно събитие като полицейски арест се комбинира с мисли за ексхибиционизъм. За да се оцени ефективността на лечението, степента на сексуална възбуда се оценява периодично от пациента при гледане на видео чрез измерване на ерекцията на половата линия.

В допълнение към практикуването с терапевт, пациентът получава домашна работа, която включва преди всичко самоконтрол и водене на дневник на извратени желания, за да се научи как да разпознава най-ранните признаци на рецидив. Друга домашна работа включва: упражнения за релаксация; свързване на отблъскващи образи във въображението с извратени сексуални фантазии; репетиции за положително поведение (когато е уместно) при взаимодействие с други пациенти и персонал. Степента на положително поведение беше оценена от персонала чрез пряко наблюдение.

Накрая, съпругата на пациента, след като разговаря с терапевта за сътрудничество и очевиден успех в прилагането на терапевтичната програма, се съгласи да участва в няколко съвместни сесии с мъжа си, които използват поведенчески методи за подобряване на комуникацията и взаимодействието между съпрузите. Въпреки че поведенческата диагностика показа, че ексхибиционисткото поведение на пациента не е пряк резултат от нещастен брак или липсата на сексуално поведение със съпругата му, терапевтът предположи, че подобреното функциониране в тази област ще помогне на пациента да укрепи и поддържа контрола, който е придобил по време на програмата, в отклонение от сексуалния поведение.

След като е бил изписан от болницата, пациентът продължава да контролира мислите и чувствата, свързани с ексгибиционизма, систематично се занимава с релаксация, практикува комбинация от отблъскващи образи с мисли за голота. Всяка седмица той изпраща бележки на терапевта за анализ - процедура, предназначена да обобщи промените в реалния живот и да поддържа самоконтрол. За да се консолидира постигнатият успех, четири месеца след изписването, пациентът се връща в болницата за една седмица за интензивно лечение по същата терапевтична програма.

По препоръка на терапевта съдът осъди пациента условно. Период на проследяване от пет години показа, че пациентът се въздържа от ексгибиционизъм.

В Допълнение, За Депресия

Пристъпи На Паника