Причини и възможности за устойчива депресия

Депресията се счита за една от най-опасните болести на 21-ви век. Препоръчва се много форми на заболяването да бъдат лекувани с подходящи методи. Правилната диагноза и адекватното администриране на лекарства - най-важното при лечението.

Съдържанието

В случай на комбинация от неблагоприятни фактори, съществува риск от резистентна депресия.

Какво е резистентна депресия?

Резистентността се нарича депресия, която не се поддава на лечение с конвенционални методи. Експертите отбелязват, че липсата на ефективност на лечението или провала за два последователни курса са основните признаци на резистентност.

Невъзможно е да се идентифицират продължителни, хронични форми и резистентна депресия. 6-10 седмици е периодът, през който лекарствата трябва да бъдат ефективни поне 50%.

Предизвиква ↑

  1. Тежестта на заболяването. Нивото на резистентност увеличава продължителния характер на заболяването. В хроничната форма на депресия може да се появи “депресивен начин на живот” - намаляване на енергийния потенциал, слабост на тялото и промени в личността.
  2. Неправилна диагноза. В случай на неправилна диагноза не всички симптоми се вземат под внимание и се третират правилно. Стабилността на хетерохромните признаци на заболяването затруднява установяването на истинската диагноза и началото на лечението навреме. Неадекватно предписаните терапевтични лечения не могат да бъдат ефективни.
  3. Паралелна болест. Курсът на депресия може да бъде придружен от други заболявания, които отслабват организма и намаляват ефективността на лечението. При наличието на сърдечно-съдови, умствени, ендокринни заболявания, резистентността е една от формите на защитната реакция на организма. Увеличаване на имунитета към лечение с истерични, параноични, шизоидни личностни черти.
  4. Външни фактори. Укрепването или формирането на резистентност може да доведе до неблагоприятна социална среда. Специалистите са установили, че развитието на обществото и цивилизацията е повлияло на патоморфизма на болестта. Проучванията показват, че ефективността на лекарствата, които успешно се използват преди 50 години, е намаляла значително. Това изисква търсене на нови лечения. Промените в хода на депресията съвпадат с развитието на масовата култура - този фактор не може да бъде пренебрегнат. Общоприето е, че депресията е постмодерна болест. Културните фактори се считат за важни за оформянето на издръжливостта на психичното разстройство.
  5. При 11-18% от пациентите съществува резистентност към ефектите на някои лекарства. Казано по-просто, лекарството не работи на човек или няма необходимото ниво на ефективност.
  6. Устойчивостта може да се формира на генетично ниво - това се проявява в толерантността на организма към ефектите на лекарствата, които традиционно се използват за лечение на депресия.
  7. Конкуренцията на лекарствата или взаимното намаляване на тяхната ефективност могат да намалят ефективността на лечението, а неспазването на режима на лечение негативно влияе на хода на лечението. При половината от пациентите с прояви на резистентност, лекарството е предписано неправилно, така че курсът на лечение не е довел до желаните резултати.

Какви са причините за суицидна депресия? Прочетете статията.

Опции за съпротива ↑

  1. Първична или абсолютна - формата, възникваща във връзка с всички лекарства. Това е основният механизъм на организма, работещ на генетично ниво. Основната форма се определя от клиничната картина на заболяването.
  2. Вторична - е реакция на определени лекарства, които пациентът вече е взел. Проявява се като пристрастяване към лекарството - това е свързано с намаляване на неговата ефективност.
  3. Псевдорезистентността е реакция на неадекватно предписани лекарства, тя може да бъде проява на неуспех на лечението или неправилна диагноза.
  4. Отрицателен е рядкост. Това е следствие на непоносимост и чувствителност към лекарството - в този случай тялото е защитено от страничните ефекти на лекарството.

Методи за психотерапия

Има няколко области на психотерапията:

  • разтоварване и диетични;
  • лъчетерапия;
  • екстракорпорална;
  • биологичен;
  • микровълнова;
  • медикаменти;
  • електроконвулсивна;
  • психотерапия.

При липса на ефективност на всеки метод поотделно се използват комбинации. Комбинирането на няколко начина за справяне с депресията показва добри резултати, дори в трудни случаи.

Лечение

Най-популярният метод на лечение е лекарството. След диагнозата лекуващият лекар трябва да определи ефективността на лекарството. Употребата на антидепресанти трябва да има положителен резултат.

В случай на ниска ефективност или липса на такава - трябва да предпише друго лекарство. Важно условие за лечение е придържането към тяхното приемане.

При липса на положителен резултат се препоръчва комбинираното лечение - това е използването на комбинация от различни лекарства. Второто лекарство може да бъде антидепресант или лекарства, съдържащи литий. Опцията за комбинирана терапия е антидепресант и кетиапин.

Какво да правите, ако няма резултати. Алтернатива

Популярно лечение е психотерапията. Има две форми - поведенчески и рационални. Експертите препоръчват да се започне курс на лечение с този метод.

Какво е опасно повтаряща се депресия? Прочетете статията.

Каква е диагнозата депресия? Отговорът е тук.

Постепенно, медикаментите се въвеждат в хода на лечението или няколко техники се комбинират помежду си при отсъствие на положителен ефект.

  • Методът на електрошока е много ефективен, поради което се използва от много години.
  • Използването на антипсихотични лекарства. Този метод на лечение е модерен и ефективен. Ефективността е белязана от изследователи в индустрията.
  • Методът на електрическата стимулация е на етап експериментални изследвания. Експерти отбелязват неговата ефективност, но всички възможни последици все още не са проучени.

При предписване на лечение е необходимо да се вземат предвид особеностите на личността на пациента, наличието на противопоказания и други заболявания. Особено се отнася до сърдечносъдови заболявания и патологии.

Ключът към лечението на депресията е правилната диагноза и навременната грижа за пациента.

Видео: Самочувствие и депресивно разстройство

Харесвате ли тази статия? Абонирайте се за актуализации на сайта чрез RSS, или останете на вълната на VKontakte, Odnoklassniki, Facebook, Google Plus или Twitter.

Кажете на приятелите си! Разкажете за тази статия на приятелите си в любимата си социална мрежа, като използвате бутоните в панела вляво. Благодаря!

Терапевтично устойчива депресия

Терапевтично резистентната депресия (TRD) или резистентната депресия, рефракторна депресия, е термин, използван в психиатрията за описване на случаи на голяма депресия, които са резистентни на лечение, т.е. липсва клиничен ефект). Намаляването на депресивните симптоми по скалата на Хамилтон не надвишава 50%.

Адекватността на терапията трябва да се разбира като предписване на антидепресант в съответствие с неговите клинични показания и характеристиките на спектъра на неговата психотропна, невротропна и соматотропна активност, използването на необходимия диапазон на дозата с увеличаването им в случай на неефективна терапия до максимално или с парентерално приложение и най-малко - 4 седмици).

Терминът "терапевтично устойчива депресия" е използван за първи път в психиатричната литература заедно с появата на съответната концепция през 1974 година. Термините "резистентна депресия", "лекарствена резистентна депресия", "лекарствена резистентна депресия", "стабилна депресия", "терапевтично устойчива депресия", "рефракторна депресия", "устойчива на лечение депресия" и др. не са строго синоними и еквивалентни.

TRD класификация и причините за нея

Има голям брой различни класификации за TRD. Така например, I. O. Aksenova през 1975 г. предложи да се разпределят следните подтипове на TRD:

  1. Депресивни състояния, които първоначално имат продължителен курс.
  2. Депресивни състояния, придобити по-дълъг и продължителен курс по необясними причини.
  3. Депресивни състояния с непълни ремисии, т.е. с “частично освобождаване” (след лечението на които пациентите са имали остатъчни, остатъчни депресивни симптоми).

В зависимост от причините се разграничават следните видове съпротива:

  1. Първична (истинска) терапевтична резистентност, която е свързана с лошата издръжливост на пациента и неблагоприятния ход на заболяването, а също така зависи и от други биологични фактори (този вид резистентност на практика е изключително рядка).
  2. Вторична терапевтична (относителна) резистентност, свързана с развитието на феномена на адаптация към психофармакотерапия, т.е. възникващ поради употребата на лекарството (терапевтичният отговор се развива много по-бавно от очакваното, намаляват се само някои елементи на психопатологичните симптоми).
  3. Псевдорезистентност, която е свързана с неадекватна терапия (този вид резистентност е много честа).
  4. Отрицателна терапевтична резистентност (непоносимост) - свръхчувствителност към развитието на странични ефекти, които в този случай надвишават основния ефект на предписаните лекарства.

Най-честите причини за псевдорезистентност са неадекватна терапия (доза и продължителност на приема на антидепресант); подценяване на фактори, допринасящи за хроничността на заболяването; липса на контрол върху спазването на режима на лечение; Възможни са и други причини: соматогенни, фармакокинетични и др. Има голямо количество експериментални данни, потвърждаващи значимата роля на психологическите и социални фактори в развитието на лекарствена резистентност към депресия.

Терапевтично резистентната депресия често се развива и при пациенти с хипотиреоидизъм. Разпространението на хипотиреоидизъм при пациенти с резистентна депресия е особено високо и достига 50%. В тези случаи е необходимо лечение на основното заболяване: както при хипо- и хипертиреоидизъм, адекватно предписаната терапия, насочена към нормализиране на хормоналния баланс, в повечето случаи води до радикално подобрение на психичното състояние на пациентите.

Първична профилактика на TRD

Мерките за първична превенция на TRD, т.е. мерки за предотвратяване развитието на терапевтична резистентност при лечението на депресивни състояния, се разделят на:

  1. Диагностични мерки.
  2. Терапевтични мерки.
  3. Дейности по социална рехабилитация.

Лечение на TRD

За преодоляване на терапевтичната резистентност на депресията се развиват много методи, фармакологични и не-фармакологични. Въпреки това, първата значителна стъпка в случай на неефективност на антидепресанта трябва да бъде пълна преоценка на проведената преди това антидепресантна терапия, която се състои в откриване на възможните причини за резистентност, които могат да включват по-специално:

  • недостатъчна доза или продължителност на антидепресантите;
  • метаболитни нарушения, засягащи кръвната концентрация на антидепресанта;
  • лекарствени взаимодействия, които също могат да повлияят на концентрацията на антидепресант в кръвта;
  • странични ефекти, които предотвратяват постигането на достатъчно висока доза;
  • коморбидност с други психични разстройства или със соматична или неврологична патология;
  • неправилна диагноза (ако например в действителност пациентът няма депресия, а невроза или личностно разстройство);
  • промяна в хода на лечението на структурата на психопатологичните симптоми - например, лечението може да накара пациента да премине от депресивно състояние към хипоманиално състояние, или биологичните симптоми на депресия могат да бъдат елиминирани, а мъката и безпокойството да продължат да се поддържат;
  • неблагоприятни житейски обстоятелства;
  • генетична предразположеност към една или друга реакция към антидепресант;
  • липса на контрол върху спазването на режима на лечение.

В почти 50% от случаите резистентните депресии са придружени от латентна соматична патология, психологически и личностни фактори играят важна роля в тяхното развитие. Следователно само психофармакологичните методи за преодоляване на съпротивата без комплексен ефект върху соматичната сфера, въздействията върху социално-психологическата ситуация и интензивната психотерапевтична корекция трудно могат да бъдат напълно ефективни и да доведат до трайна ремисия.

По-специално, при лечение на депресия, причинена от хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза), в повечето случаи е достатъчно да се даде адекватна терапия за нормализиране на хормоналния баланс, което води до изчезване на симптомите на депресия. Антидепресантната терапия за хипотиреоидизъм има тенденция да бъде неефективна; освен това, пациентите с нарушена функция на щитовидната жлеза имат повишен риск от развитие на нежелани ефекти на психотропните лекарства: например трицикличните антидепресанти (и по-рядко МАО-инхибиторите) могат да доведат до бърза цикличност при пациенти с хипотиреоидизъм; използването на трициклични антидепресанти с тиреотоксикоза увеличава риска от соматични странични ефекти.

Промяна на лекарството и комбинирана терапия

Ако горните мерки не са довели до достатъчна ефективност на антидепресанта, се прилага втората стъпка - промяна на лекарството с друг антидепресант (обикновено различна фармакологична група). Третата стъпка във втората неефективност може да бъде назначаването на комбинирана терапия с антидепресанти от различни групи. Например, в комбинация, можете да приемате бупропион, миртазапин и едно от лекарствата на групата SSRI, като флуоксетин, есциталопрам, пароксетин, сертралин; или бупропион, миртазапин и антидепресант от групата на SNRIs (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Инхибиторите на моноаминооксидазата, въпреки големия брой странични ефекти (поради това те се използват най-добре, ако всички други лекарства не са дали терапевтичен ефект), продължават да бъдат най-ефективните лекарства за лечение на някои форми на депресия, които се считат за много устойчиви на традиционната антидепресантна терапия, по-специално атипична депресия, както и депресия, съпътстваща социална фобия, паническо разстройство.

потенциране

С неефективността на комбинираната терапия с антидепресанти се използва потенциране - добавянето на друго вещество, което само по себе си не се използва като специфично лекарство за лечение на депресия, но може да подобри реакцията към приетия антидепресант. Има много лекарства, които могат да се използват за потенциране, но повечето от тях нямат подходящо ниво на доказателства, за да ги използват. Най-дългите соли са литиева сол, ламотригин, кветиапин, някои антиепилептични лекарства, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон, клоназепам, скополамин и буспирон; те са потенциали на първа линия. Обаче, лекарства с ниско ниво на доказателства могат също да бъдат използвани за резистентна депресия в случай на неефективност на потенциращите агенти от първа линия. По-специално, бензодиазепини, такива като алпразолам, могат също да бъдат използвани за потенциране, което също намалява страничните ефекти на антидепресанти. Някои автори препоръчват добавянето на ниски дози тироиден хормон или трийодтиронин за терапевтично резистентни депресии до ниски дози тироиден хормон.

Според резултатите от мета-анализ, за ​​TRD, добавянето на литиеви препарати или атипични антипсихотици като кветиапин, оланзапин и арипипразол към антидепресанти води до приблизително еднакво подобрение в състоянието на пациентите, но лечението с литий е по-евтино. Оланзапин е особено ефективен в комбинация с флуоксетин и се произвежда в комбинация с него наречен Symbiax за лечение на биполярни депресивни епизоди и резистентна депресия. Според проучване на 122 души, кветиапин, комбиниран с венлафаксин, с допълнително лечение на пациенти с психотична депресия, дава значително по-добър терапевтичен отговор (65,9%) от венлафаксин като монотерапия и нивото на постигане на ремисия (42%) е по-високо в сравнение с монотерапия с имипрамин (21%) и венлафаксин (28%). Според други данни, въпреки че ефектът върху депресията, когато антипсихотичните лекарства се добавят към основното лекарство, е клинично значим, той обикновено не позволява да се постигне ремисия, а пациентите, приемащи антипсихотици, е по-вероятно да напуснат проучването предварително поради странични ефекти. По принцип, има доказателства за ефикасност при резистентна депресия на атипичните невролептици, като типичните се споменават много по-рядко. В допълнение, типичните невролептици имат депресогенен ефект, т.е. те могат да доведат до развитие на депресия.

Психостимуланти и опиоиди

Психостимуланти, като амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, също се използват при лечението на някои форми на терапевтично резистентна депресия, но това трябва да отчита техния пристрастяващ потенциал и възможността за развитие на лекарствена зависимост. Въпреки това е доказано, че психостимулантите могат да бъдат ефективно и безопасно средство за лечение на терапевтично резистентни депресии при пациенти, които нямат предразположеност към пристрастяване и нямат съпътстваща кардиологична патология, която ограничава употребата на психостимуланти.

При лечение на някои форми на резистентна депресия се използват и опиоиди - бупренорфин, трамадол, NMDA антагонисти - кетамин, декстрометорфан, мемантин, някои централни антихолинергични средства - скополамин, бипериден и др.

Нефармакологични методи

При лечението на терапевтично резистентни депресии, електроконвулсивна терапия също може да се използва. Днес се интензивно изследват нови методи за лечение на тези състояния, като транскраниална магнитна стимулация. При лечението на най-рефрактерните форми на депресия могат да се използват инвазивни психохирургични техники, като електрическа стимулация на блуждаещия нерв, дълбока мозъчна стимулация, цингулотомия, амигдалотомия, предна капсулотомия.

Стимулирането на блуждаещия нерв е одобрено от FDA в САЩ като допълнителен инструмент за дългосрочно лечение на хронична или рецидивна депресия при пациенти, които не са дали адекватен отговор на 4 или повече адекватно избрани антидепресанти. Данните за антидепресантната активност на този метод са ограничени.

През 2013 г. The Lancet публикува резултатите от проучване, което показва, че при пациенти, които не са подпомогнати от антидепресантна терапия, когнитивно-поведенческата терапия, използвана в допълнение към терапията с тези лекарства, може да намали симптомите на депресия и да подобри качеството на живот на пациентите.

Има доказателства за ефективността на физическата активност като средство за потенциране в терапевтично резистентна депресия.

Терапевтично устойчива депресия

Терапевтично резистентната депресия (TRD) или резистентната депресия, рефракторна депресия, е термин, използван в психиатрията за описване на случаи на голяма депресия, които са резистентни на лечение, т.е. липсва клиничен ефект). Намаляването на депресивните симптоми по скалата на Хамилтон не надвишава 50%.

Адекватността на терапията трябва да се разбира като предписване на антидепресант в съответствие с неговите клинични показания и характеристиките на спектъра на неговата психотропна, невротропна и соматотропна активност, използването на необходимия диапазон на дозата с увеличаването им в случай на неефективна терапия до максимално или с парентерално приложение и най-малко - 4 седмици).

Терминът "терапевтично устойчива депресия" е използван за първи път в психиатричната литература заедно с появата на съответната концепция през 1974 година. Термините "резистентна депресия", "лекарствена резистентна депресия", "лекарствена резистентна депресия", "стабилна депресия", "терапевтично устойчива депресия", "рефракторна депресия", "устойчива на лечение депресия" и др. не са строго синоними и еквивалентни.

Честота на TRD и остатъчни симптоми

Изследователите отбелязват нови тенденции в хода на депресивните разстройства: много автори посочват, че хода на депресията не е толкова благоприятен, колкото се смяташе преди. Ако през 1950-те години 80% от пациентите с депресивни разстройства се възстановиха, то в края на ХХ век около 40% от депресиите започнаха да придобиват хроничен рецидивиращ характер и да продължават с продължителни епизоди на обостряния. В много случаи пациентите с голяма депресия имат непълен отговор на антидепресивната терапия или изобщо няма терапевтичен ефект. При клинични проучвания около една трета от пациентите постигат пълна ремисия, една трета имат частичен ефект от терапията, а една трета са терапевтично резистентни.

При частична ремисия, т.е. липса на терапевтичен ефект, има слабо дефинирани остатъчни (остатъчни) симптоми, които най-често включват намалено настроение, психическа тревожност, нарушения на съня, умора, загуба на интерес или удоволствие. Остатъчните симптоми са свързани със самоубийствени мисли и опити, с хроничност, голям брой посещения на лекари, включително психиатри, нуждата от социално подпомагане и обезщетения за инвалидност. Пациентите с остатъчни симптоми имат по-висок риск от инсулт и инфаркт. Значителна част от пациентите с частична ремисия традиционно не се вземат под внимание при провеждането на клинични изпитвания на антидепресанти.

TRD класификация и причините за нея

Има голям брой различни класификации за TRD. Така например, I. O. Aksenova през 1975 г. предложи да се разпределят следните подтипове на TRD:

  1. Депресивни състояния, които първоначално имат продължителен курс.
  2. Депресивни състояния, придобити по-дълъг и продължителен курс по необясними причини.
  3. Депресивни състояния с непълни ремисии, т.е. с “частично освобождаване” (след лечението на които пациентите са имали остатъчни, остатъчни депресивни симптоми).

В зависимост от причините се разграничават следните видове съпротива:

  • Първична (истинска) терапевтична резистентност, която е свързана с лошата издръжливост на пациента и неблагоприятния ход на заболяването, а също така зависи и от други биологични фактори (този вид резистентност на практика е изключително рядка).
  • Вторична терапевтична (относителна) резистентност, свързана с развитието на феномена на адаптация към психофармакотерапия, т.е. възникващ поради употребата на лекарството (терапевтичният отговор се развива много по-бавно от очакваното, намаляват се само някои елементи на психопатологичните симптоми).
  • Псевдорезистентност, която е свързана с неадекватна терапия (този вид резистентност е много честа).
  • Отрицателна терапевтична резистентност (непоносимост) - свръхчувствителност към развитието на странични ефекти, които в този случай надвишават основния ефект на предписаните лекарства.

Най-честите причини за псевдорезистентност са неадекватна терапия (доза и продължителност на приема на антидепресант); подценяване на фактори, допринасящи за хроничността на заболяването; липса на контрол върху спазването на режима на лечение; Възможни са и други причини: соматогенни, фармакокинетични и др. Има голямо количество експериментални данни, потвърждаващи значимата роля на психологическите и социални фактори в развитието на лекарствена резистентност към депресия.

Терапевтично резистентната депресия често се развива и при пациенти с хипотиреоидизъм. Разпространението на хипотиреоидизъм при пациенти с резистентна депресия е особено високо и достига 50%. В тези случаи е необходимо лечение на основното заболяване: както при хипо- и хипертиреоидизъм, адекватно предписаната терапия, насочена към нормализиране на хормоналния баланс, в повечето случаи води до радикално подобрение на психичното състояние на пациентите.

Първична профилактика на TRD

Мерките за първична превенция на TRD, т.е. мерки за предотвратяване развитието на терапевтична резистентност при лечението на депресивни състояния, се разделят на:

  1. Диагностични мерки.
  2. Терапевтични мерки.
  3. Дейности по социална рехабилитация.

Лечение на TRD

Преоценка на предишната терапия

За преодоляване на терапевтичната резистентност на депресията се развиват много методи, фармакологични и не-фармакологични. Въпреки това, първата значителна стъпка в случай на неефективност на антидепресанта трябва да бъде пълна преоценка на проведената преди това антидепресантна терапия, която се състои в откриване на възможните причини за резистентност, които могат да включват по-специално:

  • неправилен избор на антидепресант;
  • недостатъчна доза или продължителност на антидепресантите;
  • метаболитни нарушения, засягащи кръвната концентрация на антидепресанта;
  • неблагоприятни фармакокинетични и фармакодинамични взаимодействия на психофармакологични лекарства помежду си и с други приети лекарства, което намалява ефективността на психо-фармакотерапията;
  • странични ефекти, които предотвратяват постигането на достатъчно висока доза;
  • коморбидност с други психични разстройства или със соматични или неврологични нарушения;
  • вторичен характер на депресията във връзка с други психични заболявания (например, OCD или социална фобия), или наличието на соматична или наркологична причина за депресия или ятрогенна депресия;
  • погрешна диагноза - например, неправилно диагностициране на монополярна версия на депресивно разстройство, докато в действителност пациентът има биполярно афективно разстройство или погрешна диагноза на депресивно разстройство вместо невроза или личностно разстройство;
  • промяна в хода на лечението на структурата на психопатологичните симптоми - например, лечението може да накара пациента да премине от депресивно състояние към хипоманиално състояние, или биологичните симптоми на депресия могат да бъдат елиминирани, а мъката и безпокойството да продължат да се поддържат;
  • неблагоприятни житейски обстоятелства (безработица, бедност, неблагоприятна семейна среда);
  • генетична предразположеност към една или друга реакция към антидепресант, индивидуални особености на фармакокинетиката;
  • липса на контрол върху спазването на режима на лечение, нарушаване на спазването.

В съмнителни случаи, за да се определи адекватно ниво на лекарството в кръвта, е необходимо да се провежда терапевтичен мониторинг на лекарството. Ако пациентът е подложен на психотерапия, трябва да се оценят фактори като честотата на сеансите и пригодността на избрания психотерапевтичен подход към нуждите на пациента.

В почти 50% от случаите резистентните депресии са придружени от латентна соматична патология, психологически и личностни фактори играят важна роля в тяхното развитие. Следователно само психофармакологичните методи за преодоляване на съпротивата без комплексен ефект върху соматичната сфера, въздействията върху социално-психологическата ситуация и интензивната психотерапевтична корекция трудно могат да бъдат напълно ефективни и да доведат до трайна ремисия. В допълнение към адекватната фармакотерапия, трябва да се прилагат ефективни психотерапевтични методи, като когнитивно-поведенческа терапия или междуличностна психотерапия. Използването на психотерапия е особено важно, ако пациентът има не само клинична депресия, но и личностно разстройство.

Тъй като депресията, съчетана със соматични съпътстващи заболявания, се характеризира с по-малък отговор на антидепресантната терапия, отколкото „не влошаваща се” депресия, ако първият предписан антидепресант не успее, е необходим внимателен анализ на историята, лабораторни изследвания и тясно сътрудничество с тесни специалисти за идентифициране и корекция. възможна соматична патология. По-специално, определянето на такива заболявания и нарушения като болест на Паркинсон, пост-инсултна депресия, множествена склероза, болест на Хънтингтън, епилепсия, коронарна болест на сърцето, захарен диабет, хипотиреоидизъм (включително субклинична), болест на Кушинг (включително субклинични форми на хиперкортицизъм), болест на Адисън. (включително субклиничен хипокортицизъм), субклиничен хипогонадизъм, синдром на поликистозни яйчници, ракова патология, HIV и други хронични инфекции, фибромиалгия, синдром на раздразнените черва. Ник, синдром на хронична умора. Също така е важно да се определи нивото на електролитите в кръвта и, ако е необходимо, да се коригират; проверете концентрацията на някои витамини, тъй като хиповитаминозата може да предизвика резистентност. Освен това се изчислява, че около 50% от пациентите с депресия имат болкови синдроми с различна етиология. Адекватното облекчаване на болката при пациенти с болков синдром с турбоколкан, които имат болкови синдроми, може да намали тяхната резистентност към психофармакотерапия.

Например, при лечение на депресия, причинена от хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза), в повечето случаи е достатъчно да се даде адекватна терапия за нормализиране на хормоналния баланс, което води до изчезването на симптомите на депресия. Антидепресантната терапия за хипотиреоидизъм има тенденция да бъде неефективна; освен това, пациентите с нарушена функция на щитовидната жлеза имат повишен риск от развитие на нежелани ефекти на психотропните лекарства: например трицикличните антидепресанти (и по-рядко МАО-инхибиторите) могат да доведат до бърза цикличност при пациенти с хипотиреоидизъм; използването на трициклични антидепресанти с тиреотоксикоза увеличава риска от соматични странични ефекти.

Съпътстващи психични заболявания като алкохолизъм, наркомания, личностни разстройства, тревожност и панически разстройства, социално тревожно разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, хранителни разстройства, деперсонализиращо разстройство могат също да доведат до недостатъчно благоприятен изход за депресия. Значителна роля играят такива фактори, които позволяват да се предвиди неадекватна реакция, като например фамилна анамнеза за афективни разстройства, тежест на депресията, опити за самоубийство, брой предишни епизоди на болестта, продължителна депресия преди лечението, отрицателни житейски събития, недостатъчна подкрепа за обществото. Познаването на тези фактори и адекватните действия - като например, използването на психотерапия във връзка с отрицателни житейски събития - трябва да предшества промени във фармакотерапията.

В някои случаи, ако лечението с антидепресант в средна терапевтична доза е неуспешно, има смисъл да се увеличи дозата. Това се отнася предимно за трициклични антидепресанти, а не за антидепресанти от групата на SSRI. Ревизирането на дозата е особено важно, ако има частичен ефект от терапията. След увеличаване на дозата, лечението със същия антидепресант трябва да продължи още няколко седмици.

Фармакологични методи за преодоляване на резистентността

Промяна на антидепресанта

Ако горните мерки не доведоха до достатъчна ефективност на антидепресанта, се използва втората стъпка - смяна на лекарството с друг антидепресант. Повечето от препоръките споменават предписването на антидепресант от друг фармакологичен клас - например, замяната на TCAs със SSRI или SSRI с TCAs. Има доказателства, че подобно заместване може да е от полза за почти 50% от пациентите, които не са податливи на лечение с първото лекарство. Съществуват обаче и доказателства, че заместването с антидепресант от същия клас също може да бъде ефективно - това е потвърдено за SSRIs.

Най-доказаната ефикасност на заместването с антидепресанти има мощен ефект върху нивата на серотонин и норепинефрин: амитриптилин, кломипрамин, венлафаксин.

Инхибиторите на моноаминооксидазата, въпреки големия брой странични ефекти (поради това те се използват най-добре, ако всички други лекарства не са дали терапевтичен ефект), продължават да бъдат най-ефективните лекарства за лечение на някои форми на депресия, които се считат за много устойчиви на традиционната антидепресантна терапия, по-специално атипична депресия, както и депресия, съпътстваща социална фобия, паническо разстройство.

Комбинирана терапия

Третата стъпка във втората неефективност може да бъде назначаването на комбинирана терапия с антидепресанти от различни групи. Например, в комбинация, можете да приемате бупропион, миртазапин и едно от лекарствата на групата SSRI, като флуоксетин, есциталопрам, пароксетин, сертралин; или бупропион, миртазапин и антидепресант от групата на SNRIs (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Важно е да запомните, че предписването на два антидепресанта обикновено увеличава риска от странични ефекти, възможни са нежелани лекарствени взаимодействия - по-специално, антидепресантите на SSRI флуоксетин, флувоксамин и пароксетин могат да повишат концентрацията на други психотропни лекарства поради потискане на чернодробната цитохром P450 система, следователно, тяхното използване в комбинация с трициклични лекарства антидепресантите изискват специални грижи. Поради тези причини вторият антидепресант трябва да се добави внимателно, в ниска доза и постепенно да се увеличава в зависимост от толерантността. Твърди се, че комбинацията от TCAs със SSRI или SNRIs трябва да се използва само ако се измерва концентрацията на TCAs в кръвта и страничните ефекти се наблюдават внимателно и ако не е възможно да се определи концентрацията в кръвта, SNRIs или SNRIs могат да се комбинират само с ниска доза трицикличен антидепресант.

Може също да се използва комбинация от ТСА и МАО инхибитори; Тази комбинация се предписва много рядко поради високия риск от нежелани реакции, по-специално хипертонична криза.

Комбинацията от SSRIs / SSRIs и МАО инхибитори не се препоръчва поради риска от развитие на серотонинов синдром.

В частност могат да се използват и следните комбинации: t

  • SSRIs плюс SNRIs ("серотонергична стратегия").
  • СИОПС / SSRIs плюс атипичен антидепресант (тразодон, нефазодон, миртазапин, миансерин или тианептин), включително “ракетово гориво в Калифорния” - комбинация от венлафаксин с миртазапин.
  • "Серотонинов коктейл" е комбинация от различни антидепресанти и потенциатори, теоретичната основа на която е идеята, че максималното увеличаване на серотонинергичната невротрансмисия чрез различни механизми може да има ефект в случаи, резистентни към назначаването на по-прости комбинации. Има различни варианти за "серотонинов коктейл".
  • "Допаминов коктейл".

Еднократно отказване

На този етап, този метод за лечение на резистентна депресия може да се приложи и като едноетапно отменяне: етап на насищане се провежда за 10-14 дни, което включва увеличаване на дозите на трициклични антидепресанти с холинолитичен ефект до максимално допустимото; след това цялата терапия рязко се отменя (в този случай, за да се увеличи ефекта, се провежда инфузионна терапия, предписват се диуретици). Намаляването на депресивните симптоми настъпва на 5-10-ия ден от оттеглянето.

потенциране

С неефективността на предходните стъпки се използва потенциране (увеличаване) - добавяне на друго вещество, което само по себе си не се използва като специфично лекарство за лечение на депресия (или има антидепресантна активност, но не принадлежи към антидепресанти), но може да засили отговора към приетия антидепресант. Има много лекарства, които могат да се използват за потенциране, но повечето от тях нямат подходящо ниво на доказателства, за да ги използват. Най-дългите соли са литиева сол, ламотригин, кветиапин, някои антиепилептични лекарства, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон, клоназепам, скополамин и буспирон; те са потенциали на първа линия. Обаче, лекарства с ниско ниво на доказателства могат също да бъдат използвани за резистентна депресия в случай на неефективност на потенциращите агенти от първа линия. По-специално, бензодиазепини могат да се използват за усилване, като алпразолам, който също намалява страничните ефекти на антидепресанти; тяхната продължителна употреба обаче не се препоръчва поради риска от зависимост. Някои автори препоръчват добавянето на ниски дози тироиден хормон или трийодтиронин за терапевтично резистентни депресии до ниски дози тироиден хормон. Те могат също така да се използва dofaminostimulyatory (L-допа, бупропион, аминептин, бромокриптин, перголид, прамипексол), пиндолол, L-триптофан, 5-хидрокситриптофан, естроген (за жени), дехидроепиандростерон, кетоконазол, метирапон, омега-3 мастна киселина фолиева киселина (подобрено антидепресивно действие на флуоксетин при жените), S-аденозилметионин, цинк, мелатонин, инозитол и много други лекарства.

Според резултатите от мета-анализ, за ​​TRD, добавянето на литиеви препарати или атипични антипсихотици като кветиапин, оланзапин и арипипразол към антидепресанти води до приблизително еднакво подобрение в състоянието на пациентите, но лечението с литий е по-евтино. Назначаването на литий се счита от повечето автори като първа стъпка на увеличаване. За най-точна оценка на отговора на пациента към терапията, употребата на литий в комбинация с антидепресант трябва да се извърши в продължение на най-малко 4 седмици, като серумната концентрация на лития е в диапазона 0,6–0,8 mmol / l. Оланзапин е особено ефективен в комбинация с флуоксетин и се произвежда в комбинация с него под името Simbiaks (Eng.) Russian. за лечение на биполярни депресивни епизоди и резистентна депресия. Според проучване на 122 души, кветиапин, комбиниран с венлафаксин, с допълнително лечение на пациенти с психотична депресия, дава значително по-добър терапевтичен отговор (65,9%) от венлафаксин като монотерапия и нивото на постигане на ремисия (42%) е по-високо в сравнение с монотерапия с имипрамин (21%) и венлафаксин (28%). Според други данни, въпреки че ефектът върху депресията, когато антипсихотичните лекарства се добавят към основното лекарство, е клинично значим, той обикновено не позволява да се постигне ремисия, а пациентите, приемащи антипсихотици, е по-вероятно да напуснат проучването предварително поради странични ефекти. По принцип, има доказателства за ефикасност при резистентна депресия на атипичните невролептици, като типичните се споменават много по-рядко. В допълнение, типичните невролептици имат депресогенен ефект, т.е. те могат да доведат до развитие на депресия.

Психостимуланти и опиоиди

Психостимуланти, като амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, също се използват при лечението на някои форми на терапевтично резистентна депресия, но това трябва да отчита техния пристрастяващ потенциал и възможността за развитие на лекарствена зависимост. Въпреки това е доказано, че психостимулантите могат да бъдат ефективно и безопасно средство за лечение на терапевтично резистентни депресии при пациенти, които нямат предразположеност към пристрастяване и нямат съпътстваща кардиологична патология, която ограничава употребата на психостимуланти.

Опиоиди (бупренорфин, трамадол), NMDA антагонисти (кетамин, декстрометорфан, мемантин), някои централни антихолинергични средства (скополамин, бипериден и др.) Също се използват при лечението на някои форми на резистентна депресия.

Фармакологично лечение на биполярна депресия

Някои пациенти, за които се смята, че имат устойчива униполарна депресия, могат да страдат от недиагностицирана биполярна депресия. Известно е, че лечението на биполярни депресии с антидепресанти като монотерапия е неефективно и води до влошаване на хода на нарушението и влошаване на неговия резултат: може да се появи инверсия на повлияване (т.е. развитие на мания или хипомания), ускорен цикъл или продължителна раздразнителна дисфория.

Следователно, ако пациентът има анамнеза за признаци на биполярно течение на емоционално разстройство, официалните препоръки, публикувани от Американската психиатрична асоциация, препоръчват от самото начало да не предписват антидепресанти като монотерапия, а да се използва комбинирана терапия от самото начало; като агенти на „първа линия” на етапа на активна терапия, заедно с антидепресанти, се препоръчва да се използват стабилизатори на настроението: литиеви соли или антиепилептични лекарства, което също се основава на проучвания за лечение на биполярно резистентна депресия. Според някои съобщения терапевтичният ефект при тази комбинация се наблюдава по-често, отколкото при комбинация от антидепресанти с атипични антипсихотици (рисперидон) и рецидивите се развиват по-рядко. В допълнение, използването на атипични невролептици, особено оланзапин, може, въпреки доказаната си ефикасност, да е нежелателно поради присъщите им странични ефекти, най-вече при продължителна употреба (наддаване на тегло, метаболитни нарушения).

При липса на реакция на комбинирана терапия (антидепресант в комбинация с стабилизатор на настроението или антипсихотик) или терапия със стабилизатор на настроението или значителни странични ефекти, които пречат на лечението, основното лекарство трябва да се промени, в случай на по-нататъшна неефективност, комбинацията от лекарства трябва да се промени.

Нефармакологични методи

Петата стъпка, в случай на неефективност на предходните стъпки (оптимизация на терапията, промяна на антидепресанта от антидепресанта на друга фармакологична група, комбинирана терапия с антидепресанти и усилване), са немедикаментозни методи за лечение. Много от тези методи могат да бъдат приложени (според социални показания, по искане на пациента или според обективната тежест на състоянието и, ако е необходимо, бърз ефект) и на по-ранни етапи на терапията, в комбинация с антидепресанти и други лекарства.

Описаните по-долу методи имат различна доказателствена база - от строги РКИ (високо ниво на доказателства) до експертни оценки и хипотези за възможна ефективност (най-ниското ниво на доказателства).

Нефармакологичните лечения за TRD включват предимно електроконвулсивна терапия (ЕКТ), атропинкоматозна терапия, плазмофереза, екстракорпорална фармакотерапия, интравенозно лазерно облъчване на кръв, лишаване от сън, психотерапия. Транскраниална магнитна стимулация, магнитно-конвулсивна терапия, светлинна терапия (последният метод се използва главно при лечение на сезонни афективни разстройства), хемодиализа, двойка-поляризационна терапия (дясна и лява), нискочестотно променливо магнитно поле, биофидбек, хипербарна оксигенация, терапевтична анестезия, краниоцеребрална хипотермия, дозирана хипоксия, ултравиолетово облъчване, диета и терапия с освобождаване от отговорност, микровълнова резонансна терапия латерална терапия, двойна микрополяризация, акупунктура.

Ефективността на ЕКТ при резистентна депресия се наблюдава в 50-65% от случаите, а плазмаферезата в 65% от случаите. Струва си да се отбележи, че предишната резистентност към фармакотерапия може да послужи като прогностичен признак за нисък терапевтичен отговор към ЕКТ. Освен това, ако терапевтичният ефект по време на ЕКТ се случи, проблемът за по-нататъшната поддържаща фармакотерапия ще бъде от значение, тъй като типичната клинична практика за продължаване на същата лекарствена терапия, която е била давана на пациента преди ЕКТ, обикновено е неефективна.

При лечението на най-рефрактерните форми на депресия могат да се използват инвазивни психохирургични техники, като електрическа стимулация на блуждаещия нерв, дълбока мозъчна стимулация, цингулотомия, амигдалотомия, предна капсулотомия. Психохирургията е метод на последна инстанция, терапия на отчаянието, тъй като е необратим и деструктивен метод и трябва да се използва само когато всички други методи на лечение (фармакологични и не-фармакологични) вече са били изпитани и са се оказали неефективни. Въпреки това, в Русия, за разлика от западните страни, психохирургията понякога се използва на по-ранни етапи от лечението на TRD, което се дължи на липсата или ниската наличност на съвременни не-лекарствени методи в Русия.

Има доказателства за ефективността на упражненията - както като основна терапия за депресивни разстройства (потвърдени от мета-анализи), така и като средство за потенциране на TRD. По-специално, в едно от проучванията, които показват ефективността на физическата активност като терапия за потенциране, назначаването на упражнения за 30–45 минути / ден, пешеходни разходки пет пъти седмично в продължение на 12 седмици повишават ефективността на лечението на TRD.

В допълнение, има доказателства за ефективност при депресивни разстройства на йога, чигонг терапия, медитация, но тяхната ефективност при TRD не е доказана.

психотерапия

Според данните от проучването, комбинацията от антидепресанти и психотерапия е най-гъвкавият и ефективен подход за лечение на остър депресивен епизод и също е много важен при лечението на резистентни депресии с тенденция към хронично протичане и чести пристъпи. Редица проучвания показват по-голяма ефективност при употребата на депресивни разстройства във фармакотерапията, комбинирани с психотерапия, отколкото използването на всеки един от тези методи поотделно.

Особено значими показания за употребата на психотерапия за ТРД са съпътстваща личностна патология, тревожни разстройства или социална неадаптация, съвременна психотравма. Прекъсвания в социалното взаимодействие, липса на работа, пари, перспективи, липса или разрушаване на семейството и кръга от приятели, и лишаване от микросоциална подкрепа често се срещат в ТРД, от своя страна, предизвиква съпротива на депресията, което също определя желаната психотерапия.

Ефективността на психотерапията за депресия е демонстрирана в редица проучвания, както като потенцираща техника (в допълнение към антидепресанти), така и като пълно заместване на предишен курс на психофармакотерапия. През 2013 г. The Lancet публикува резултатите от проучване, което показва, че при пациенти, които не са подпомогнати от антидепресантна терапия, когнитивно-поведенческата терапия, използвана в допълнение към терапията с тези лекарства, може да намали симптомите на депресия и да подобри качеството на живот на пациентите. В друго проучване (S.H. Kennedy et al., 2003), психотерапията като средство за потенциране показва по-голяма ефикасност от потенциране с литий при доза от 600 mg / ден. Освен това, според някои автори, преходът от психофармакотерапия към психотерапия е еквивалентен на преминаването от един антидепресант към друг.

Ранната психотерапевтична намеса може да послужи като превенция на образуването на резистентност при депресия и предотвратяване на развитието на такива неблагоприятни усложнения на продължителна или тежка депресия като социална, семейна и професионална дезадаптация, личностни промени.

Съществен проблем при фармакотерапията на депресия е наличието на остатъчни симптоми при много пациенти, дори в случай на успешна употреба на антидепресанти. Когнитивната психотерапия помага за намаляване на остатъчните симптоми след успешна фармакотерапия.

Психотерапията също така дава възможност на пациентите да се адаптират към реалния живот в случай, че нарушенията на афективната сфера, разстройствата на мисленето и нагласите, въпреки лечението, продължават.

Терапевтично устойчива депресия

Депресията е опасна и коварна болест. В основата на неговото лечение е правилната диагноза и правилно проведена терапия. Въпреки това, понякога дори и след предоставяне на квалифицирана помощ на пациента, употребата на наркотици, депресията не отстъпва. Лицето продължава да изпитва симптоми, характерни за миналото му състояние. Такова заболяване, което не може да се лекува, обикновено се нарича резистентна депресия.

Защо се появява устойчива депресия?

Има няколко причини за развитието на резистентна депресия:

  • Неправилно поставена диагноза, когато специалистът, който прилага лечението, предписва на пациента погрешни лекарства, защото не вижда цялата картина на заболяването, някои от симптомите са пренебрегнати или погрешно интерпретирани.
  • По време на лечението на депресия пациентът е нарушил режима и не е приемал лекарства, които лекарят му е предписал, което не само не е подобрило състоянието му, но и не елиминира напълно проблема.
  • Човек първоначално страда от тежка форма на депресия, при която има намаляване на жизнената енергия и отслабване на тялото, колкото по-дълго трае, толкова по-трудно е да се лекува.
  • В допълнение към депресията, пациентът страда от други заболявания и зависимости, които намаляват ефективността на лечението, като емоционална зависимост.
  • Ефективността на предишното лечение беше намалена поради имунитета на пациента към някои лекарства.
  • Пациентът е силно повлиян от социална среда, която не е благоприятна за лечение, той изпитва постоянен стрес и тревожност поради трудни обстоятелства в живота.
  • По време на лечението пациентът приема други лекарства, които намаляват ефективността на терапията.

Всички тези фактори са неблагоприятни за пациента, но също така увеличават риска от поява на резистентна депресия.

Симптоми, характерни за устойчива депресия

При пациенти с продължителна резистентна депресия лекарите заявяват устойчиви промени в психиката. Те стават оттеглени, мрачни и избягват контакта дори с хора, близки до тях. Те са намалили самочувствието. Често има загриженост за някое, дори най-незначително. Хората, страдащи от тази форма на депресия, винаги са недоволни от себе си, сами, опитвайки се да не се намират в компании и претъпкани места. Често злоупотребяват с алкохол и употребяват наркотици.

За резистентна депресия се характеризира с рязко намаляване на апетита, или обратно, опити за успокояване на нервите си поради преяждане. Пациентите постоянно чувстват слабост и слабост, дори сутрин, когато стават от леглото. Те често имат проблеми с нощна почивка, както и безсъние, дневният режим е нарушен и изместен в обратна посока. При тази форма на депресия, опитите за самоубийство са чести, а също и панически разстройства, които са трудни за лечение с помощта на стандартни методи.

Пациентите често отказват да приемат лекарства и не съобщават за това на своя лекар. Ходът на депресия влошава тежко щитовидната и сърдечносъдовата болести.

Лечение на устойчива депресия

Устойчивата депресия е много трудна за лечение. Използват се различни техники за отстраняване на пациенти от това състояние. Най-ефективна е употребата на лекарства. Те се подбират за всеки пациент поотделно. Не е намерен единен метод за лечение на всички тези форми на депресия. Най-вероятно пациентът ще трябва да опита няколко варианта наведнъж. След установяване на диагнозата, лекарят ще предпише антидепресанти, но употребата им трябва да доведе до резултати.

Ако не са там, други комбинации и комбинации от лекарства ще бъдат избрани за лечение на депресия, удължаване на антидепресантите, замяна на едно лекарство с друго, засилване на действието на антидепресанти с други лекарства.

В допълнение, разнообразни психотерапевтични практики се използват широко при лечението на резистентна депресия. Краткосрочната терапия е подходяща за отстраняване на специфични проблеми. При лечението на депресия помага и поведенческата, семейната, груповата и когнитивната терапия. Тези практики помагат за свеждане до минимум на остатъчните симптоми, след като пациентът премине курс на лечение с лекарства, и също така позволява по-бързо връщане към нормалния живот. Най-големите резултати при лечението на пациентите могат да бъдат постигнати благодарение на комбинация от лекарствени и психотерапевтични методи на лечение, отколкото всеки от тях поотделно.

С неефективността на традиционните възможности за лечение на резистентна депресия, за пациентите има възможност да използват и други методи. Можете да опитате лечението, което трябва да приложите:

  • Електроконвулсивна терапия. Когато лечението на депресия се извършва поради факта, че пациентът причинява гърчове с помощта на шок върху главата. Той помага за бързо облекчаване на симптомите на депресия.
  • Стимулиране на блуждаещия нерв. Когато лечението на депресия се извършва с помощта на специален импулсен генератор, който е свързан чрез цервикалния вагус нерв да повлияе на мозъка на пациента.
  • Дълбока мозъчна стимулация. Когато лечението на депресия се дължи на прякото въздействие върху човешкия мозък на електрически ток, подаван през електродите.
  • Транскраниална магнитна стимулация. Когато лечението на депресия се извършва с електромагнитна намотка, по време на която се създава магнитно поле и се стимулира сивото вещество на мозъка.

Добър ефект върху здравето на пациентите с резистентна депресия имат упражнения и разходки. Те имат засилващо действие върху тялото и повишават настроението на болните.

Когато се предписва лечение, се вземат под внимание характеристиките на личността на пациента, както и възможните съпътстващи заболявания. Всички назначения се правят от психиатър или психотерапевт, възможни са консултации и лечение от кардиолог, ендокринолог и др. В случай на резистентна депресия, може да се наложи незабавно да се наблюдава правилна оценка на ситуацията от двама специалисти - психиатър и терапевт.

В Допълнение, За Депресия