Увреждане на органите на зрението при множествена склероза

Множествена склероза, множествена склероза, или Шарко-вулпийска болест е една от най-тежките и трудни за лечение заболявания на централната нервна система (ЦНС), характеризираща се с прогресивен курс, на фона на който има ремисии.

Множествената склероза понастоящем се разглежда като мултифакторно заболяване, от което произлизат редица фактори - вирусни, генетични, ендокринни, алергични, географски. Развитието на заболяването възниква на фона на генетично определени нарушения на имунната система, а вирусният фактор играе ролята на задействащ механизъм.
Морфологично, заболяването се характеризира с демиелинизация на нервните влакна и разграждането на миелина с запазването на аксиални цилиндри и образуването на плаки, наречени склеротични. Плаките се намират във всяка част на централната нервна система, но най-често са засегнати гръбначния мозък, мозъчния ствол, малкия мозък и зрителните нерви. Плаките с множествена склероза понастоящем се разглеждат като специфични инфекциозни макрогрануломи, подобни на, но не идентични на венците и туберкулите.
Очни симптоми. Значителен брой пациенти с множествена склероза развиват ретробулбарен неврит (според различни автори, в 24,2-64% от случаите). Ретробулбарният неврит е не само най-честата сред ранните симптоми на множествена склероза, но често се развива 5 или повече години преди появата на други неврологични симптоми на това заболяване.

Характеристики на ретробулбарен неврит при множествена склероза

Зрителна острота. Характерно е внезапното начало на ретробулбарен неврит с рязък значителен спад в зрителната острота и бързото му възстановяване. Често зрението се намалява до стотни и се възстановява напълно след 1-3 седмици. Такова бързо и пълно възстановяване на зрителната острота не възниква с друг тип ретробулбарен неврит. Въпреки това, по време на следващите обостряния, възстановяването на зрителните функции протича по-бавно и никога не е завършено.
Особеност на ретробулбарния неврит при множествена склероза е флуктуацията на зрителната острота за един ден. Сутринта пациентите виждат по-добре, отколкото през нощта. Разликата в зрителната острота сутрин и вечер може да варира от 0,05 до 0,2.
Характеристика на ретробулбарния неврит е положителна реакция към "никотиновия тест". Благоприятният ефект на никотиновата киселина върху зрителната функция се наблюдава през първите 10-30 минути след въвеждането му. Пациентите избират индивидуална доза никотинова киселина, необходима, за да предизвика "реакция на зачервяване" на кожата. При поставяне на пробата 1–3 ml 1% -ен разтвор на никотинова киселина се прилага интравенозно или 8–10 ml интрамускулно, след което се наблюдава кратко повишаване на зрителната острота с 0,3–0,5. Ефектът продължава 40-50 минути.
В същото време е характерно влошаване на зрителната острота след поглъщане на гореща храна, както и физическо натоварване.
Поле на видимост. Особеността на промените в зрителното поле при пациенти с множествена склероза е тяхното разнообразие и непостоянство. Характеризира се с присъствието в зрителното поле на добитъка, централната и парацентралната, относителната и абсолютната. Често се наблюдава концентрично стесняване на зрителните полета, характеризиращи се с непостоянство на патологичните промени. Скотомите за кратко време променят размера и формата си, често достигайки значителен размер.
Цветна визия. Нарушаването на цветното зрение обикновено има характер на придобита патология. Преобладаващо намалява чувствителността към зелено. Налице е преходен характер на цветните нарушения, намаляването на централното зрение е придружено от промяна в цветното зрение с загуба на цвят и тон, с преобладаване на сивото. Наблюдава се стесняване на зрителното поле на зелено и червено, често - обръщане на зрителното поле на синьото (границите на зрителното поле на синьото са малко по-тесни от границите на червено и зелено).
Промени във фундуса. При различни стадии на развитие на множествена склероза се открива много разнообразна картина на фундуса на окото, в зависимост от локализацията на патологичния процес в зрителния нерв, от интензивността на възпалителните промени и от тяхната продължителност. В началото на развитието на патологичния процес, фундусът на окото е нормален, след което се появява леко обезцветяване на темпоралната половина на оптичния диск. По време на последващите обостряния на фундуса може да се появят възпалителни промени под формата на рязко изразена хиперемия и подпухналост на зрителния диск (преместена граница), последвано от обезцветяване на целия оптичен диск. Понякога промените наподобяват конгестивен диск с хиперемия и острия му оток с нос в стъкловидното тяло и след известно време се наблюдава бързо обръщане на тези промени. Възстановяване на характерния ход на патологичния процес. По-често се засяга оптичния нерв само на едно око. Едностранното увреждане на зрителния нерв е характеристика на множествена склероза.
Много често се наблюдава несъответствие между състоянието на зрителните функции и патологичните промени във фундуса. Често се наблюдава рязко намаляване на остротата на зрението с нормален модел на основата, но понякога се наблюдава достатъчно запазване на зрителните функции с ясно изразени промени в диска на оптиката, което е свързано с запазването на аксиалните цилиндри в случай на преобладаващо увреждане на миелиновата обвивка.

Патогномоничен признак на оптичен неврит при множествена склероза е хоризонтален нистагм - появява се в повече от 70% от случаите. Често се наблюдават асиметричен нистагм с ротационен компонент (кръгови или елиптични нистагми, дисоциирани или едностранни), както и „саккардиални” движения на очните ябълки и едностранния нистагъм. Типичен симптом на лезии на горните части на мозъчния ствол в РС е вертикалният нистагм.
За. Remittive retrobulbar neuritis е характерен за множествена склероза. Продължителността на ремисиите между обострянията на патологичния процес варира от 1 месец до 4 години. По време на периоди на подобрение на зрителната функция, подобряването на зрителната острота може да бъде или постепенно, или периодично. С увеличаване на зрителната острота централната скотома също изчезва (този процес на подобряване на зрителните функции до максималното им възстановяване може да продължи 1-3 месеца).
Поражението на зрителните нерви при пациенти с множествена склероза често е съпроводено с патологични промени в неврологичния статус. Най-честият симптом на лезии в мозъчния ствол са очномоторни нарушения, придружени от оплаквания от диплопия.
Множествената склероза може да се прояви като подуване на горния клепач, болки, когато очите се движат (особено когато погледнат нагоре), и болки, когато се натиснат върху очите. Тези болки са свързани с дразнене на черупките на зрителния нерв по време на тракция с сухожилията на горните и вътрешните мускули на ректуса. Болестта продължава няколко часа или дни. Тя може да предшества или да придружава загубата на зрение. Появяват се екзофталмос, птоза, пареза на горния правоъгълен мускул. Характерно за множествената склероза е появата на дискоординирани движения на очните ябълки, разстоянието им един от друг вертикално или хоризонтално, отказът на очните ябълки отвътре и отвън, летаргията и парадоксалността на реакциите на зеницата.
За ранна диагностика на офталмопатологията и за оценка на функционалното състояние на зрителния анализатор в динамиката на множествената склероза се използват конвенционални офталмологични методи: изследване на стереоскопичното зрение, комплексно електрофизиологично изследване (ERG, изследване на топографията на светлината, цветовата и пространствена контрастна чувствителност на окото) ).
Изследването на пространствената контрастна чувствителност (PCH) при множествена склероза е най-чувствителният метод за ранна диагностика на активиращия процес или откриване на неговия асимптоматичен курс. РКХ играе по-важна роля при оценката на функциите на зрителния анализатор, отколкото остротата на зрението.
В острия стадий на развитие на патологичния процес, който протича без увреждане на зрителния нерв, се наблюдава намаляване на ПВП в областта на високите пространствени честоти и често в областта на ниските пространствени честоти.
При пациенти с множествена склероза с обостряне на ретробулбарен неврит се наблюдава намаляване на РКС при ахроматични и хроматични модели в целия диапазон на пространствените честоти - с най-голямо намаление в областта на високите пространствени честоти.
В "здравото око" при пациенти с множествена склероза също се наблюдава намаляване на РКХ, но само в областта на средните пространствени честоти за белите и зелените шарки.
В стадия на ремисия, както на пациента, така и на здравите очи, РКХ остава, но има намаляване на зеления модел в областта на високите пространствени честоти.
Още в началния период на развитие на множествена склероза се откриват различни нива на увреждане на централната нервна система и пътища на зрителния анализатор. При първоначалното увреждане на различни мозъчни структури, участващи в обработката на визуалната информация, се откриват нарушения на стереоскопичното зрение. При пациенти с остър оптичен неврит стереопсисът напълно отсъства и PCC е равномерно редуциран при всички пространствени честоти. По време на ремисия при пациенти с множествена склероза се установява увеличение от 3-6 пъти праговете на стереоскопичното виждане при ниски пространствени честоти. В областта на средните пространствени честоти праговете на стерео виждане са нормални. В областта на високите пространствени честоти се наблюдават различни промени в стереопсиса (от излишък на нормални стойности до пълното им отсъствие). Тези изследвания се използват за ранна диагностика на демиелинизиращи лезии на централната нервна система.
Изследване на топографията на светлината, цветовата и пространствена контрастна чувствителност на окото и на активността на конусната система показва при пациенти с множествена склероза определен набор от симптоми, характерни за острия оптичен неврит и за хроничния демиелинизиращ процес в стадия на ремисия.
В острата фаза на процеса със статична периметрия се наблюдава значително намаляване на прага на светлинна чувствителност в централното зрително поле, наличието на централен и парацентрален говеда. Промяната на PCCH към ахроматични и хроматични модели (червено, зелено и синьо) се забелязва главно в областта на високите пространствени честоти.
При ремисия най-големите промени в активността на системата на ретината се наблюдават при ахроматични, червени и зелени цветове в централната част на ретината (10 ° от центъра).
При провеждане на ангиография на фундусния дроб (PAH) в ранните фази на развитие на оптичен неврит с папилит се наблюдава секторна перипапиларна хипофлуоресценция на хороидеята, която изчезва в късните фази на ангиограмата. В ранната артерио-венозна фаза се открива дилатация на капилярите на зрителния диск, последвана от хиперфлуоресценция на диска на оптиката. Отбелязани са неравномерно разширяване и изкривяване на вените на ретината, разширяване на централната аваскуларна зона, изолирани кръвоизливи в оптичния диск и в перипапиларната зона на ретината. В случая на ретробулбарен неврит, хипнотичната флуоресценция на оптичния диск се открива в артерио-венозната фаза на ФАХ, последвана от хиперфлуоресценция главно във времевия сегмент в късната артерио-венозна фаза, което показва развитието на частична атрофия на зрителния нерв.
Прогнозата на курса за форми на множествена склероза с увреждане на органа на зрението се счита за по-доброкачествена от прогнозата за множествена склероза без увреждане на очите. Многократното обостряне на ретробулбарен неврит в едното или другото око при пациенти с множествена склероза за дълго време може да не бъде съпътствано от тежки двигателни нарушения. Често присъединяването на груби фокални неврологични симптоми при тези пациенти се случва много години по-късно. Понякога те изобщо не се появяват.

Визия при множествена склероза. Симптоми и прояви на очите.

Зрение и сериозно увреждане при човек със съмнение за МС

Според статистиката, около 70% от първите и най-основни оплаквания на човек към лекар със съмнение за множествена склероза е увреждане на зрителния нерв. Така причинява такова заболяване като ретробулбарен неврит. Болестта също обича младите. Максималната проява на болестта е 25-35 години.

Връзката с множествената склероза се дължи на структурата на нерва, но може да бъде и от независим характер, а не от множествена склероза. Структурата на зрителния нерв в миелиновата обвивка е различна от другите черепни и периферни нерви. Поради това пациентите често се лекуват с оплаквания, свързани с нарушения на органа на зрението. По правило процесът е едностранчив. Зрение при множествена склероза е една от най-важните точки, на които лекарят обръща голямо внимание. Възможно е да се разграничат основните и вторични видове оплаквания от зрението при множествена склероза.

Бързо намаляване на зрението при множествена склероза

Сред основните оплаквания е загубата на зрението в различна степен, от леко понижение, мъгла с един поглед, до пълна загуба, до светлинно възприятие, когато пациентът може само да различава деня и нощта. Практиката показва, за съжаление, ако човек не затваря здраво око, не може да определи за дълго време, че зрението му в другото око се е влошило. Това може да бъде разбрано при определени обстоятелства, например, когато измиваме сутрин, затваряме едното око, може да забележим влошаване на зрението в другото око.

Процесът на множествена склероза е едностранчив. Тази загуба на зрение може да се развие бързо, в рамките на няколко часа. Но средно е около дни и по-рядко процесът може да продължи седмици.

Усещания за болка при множествена склероза

Второто основно оплакване е болката. Болка при движение на очите. Тя няма връзка с никаква физическа активност или конкретно време на деня. Най-често е нощна или сутрешна болка. При 15-20% се комбинира с главоболие на засегнатата страна.

По различен начин виждам обикновени предмети. Ами очите ми?

А третото основно оплакване е влошаване или промяна в зрителното поле. Пациентът усеща появата на петна пред очите. Той е под формата на облак, който искате да мигате или разтривате. Тя може да бъде толкова силна, че да не позволява да се разграничи изображението от това място. В допълнение, настъпва концентрично стесняване на цялото зрително поле от страната на повредата.

Наблюдава се влошаване на зрението и зрението при ярка светлина, т.е. има повишена фоточувствителност. Промяна на цветовете. Бои могат да станат неясни, замъглени, с отворени очи може да се появи светлина отблясъци. Описани са като фойерверки или блещукащи звезди в очите. Пространственото зрение се влошава. Обектът е видим, но е в равнинно измерение. За пациента е трудно да различи обема, дълбочината и разстоянието до този обект.

Най-неприятната е комбинацията от горните симптоми, която може да започне да се влошава по време на физическо или визуално натоварване. Баналната гореща вана, посещението в сауната, бягането, могат драстично да влошат общото състояние и да доведат до влошаване на зрението, да повлияят на очите ви.

Жалби за пациенти

  • Мъгла в очите
  • Боли окото
  • Дали това е тема
  • Имам място пред очите си
  • Чувствам се зле след гореща баня
  • Зрението ми е като калейдоскоп
  • Мъгла, мъгла в очите
  • Чувството, че нещо е паднало в очите.

ВНИМАНИЕ
За описаните по-горе симптоми и други, свързани с компютър, свържете се с оптометрист, невролог или с Вашия лекар в центъра за множествена склероза.

Забележка на автора (опитът с болестта на МС е 10 години). Самолечението след влошаване на зрението при множествена склероза не е най-добрият начин за действие, когато се появят тези симптоми.

Офталмологични прояви на множествена склероза

Множествената склероза е хронично мултифокално прогресивно заболяване, принадлежащо към групата на демиелинизиращите процеси на нервната система, обикновено настъпващи с ремисии и обостряния.

Като нозологична форма, болестта за първи път е описана от френски невропатолог Шарко през 1886 г. Множествената склероза може да засегне както мозъка, така и гръбначния мозък. Неговата етиология не е добре разбрана. Появата на болестта допринася за вирусна инфекция, генетична предразположеност. При по-голямата част от пациентите мултиплената склероза се развива на възраст между 16 и 40 години, но е възможно да е възможно по-ранно начало на заболяването (10 години).

При 5% от пациентите множествената склероза може да се развие още в детска възраст, а в 30% от случаите заболяването започва като оптичен неврит. Характерна проява на множествена склероза при деца е увреждане на мозъчния ствол и зрителния нерв.

Патогенеза и патология на множествена склероза

В патогенезата на заболяването има имунопатологични реакции, което вероятно води до демиелинизация на нервните влакна. В патогенезата на множествената склероза селективната загуба на миелинов основен протеин в демиелинизиращите фокуси е важна поради нейното разцепване чрез протеолитични ензими, присъстващи в гръбначно-мозъчната течност на пациенти. При дългосрочна множествена склероза в нервните влакна (аксиални цилиндри) на първо място се появяват признаци на разрушаване, а след това дегенерация и атрофия.

При електронна микроскопия в ранните стадии на заболяването се откриват признаци на разрушаване на миелина. Определя се нарушение на периодичността на липопротеиновите комплекси на миелиновите обвивки, в тях се появяват пропуски и вакуоли. При олигодендроглиоцити се определя разпадането на ендоплазмения ретикулум. При астроцитите се появяват тънки влакнести структури, които се намират сред непроменените органели на клетката.

Това води до нарушаване на поведението на нервния импулс до неговия блок. Латентният период се увеличава, скоростта на импулса намалява, рефрактерният период се увеличава, което причинява смущения в провеждането на повтарящи се стимули.

На мястото на мъртвите нервни влакна се развива глиофиброза. Образуват се така наречените плаки, които са разпръснати из целия участък на мозъка и гръбначния мозък. Плаките са локализирани както в сиво, така и в бяло вещество, но те основно засягат бялото вещество на мозъка и гръбначния мозък.

Плаките с множествена склероза са огнища на комбинация от демиелинизация на нервните влакна с реактивни промени в други глиални елементи на лезията. Настъпва пролиферацията на фиброзни астроцити и микроглии. Плаките често имат овална, закръглена или рядко неправилна форма.

Микроскопските изследвания показват, че първоначалните явления на образуване на плаки са незначителни структурни увреждания на миелина, смърт на олигодендроглиоцити и началото на пролиферация на астроцитите. След това идва прогресивното разпадане на миелиновите обвивки, увеличава се пролиферацията на астроцитите и микроглията. В лезията се откриват инфилтрация на възпалителни клетки, макрофаги. На този етап се запазват аксиалните цилиндри на нервните влакна. След няколко седмици се образува типична плака. Разкрива хипертрофирани фиброзни астроцити, микроглиоцити, аксиални цилиндри. В същото време олигодендроцитите изчезват.

Старата плака без признаци на активност включва аксиални цилиндри, кръвоносни съдове и значително количество глиални влакна. Ако болестта продължи дълго време, в аксиалните цилиндри се появяват признаци на дистрофия, разрушаване, а впоследствие се появява типичната валерианска дегенерация на нервните влакна.

Нарушаване на зрителните функции

Аксоните на ретиналните ганглийни клетки са със значителна дължина и завършват със синаптични контакти с ганглиозните клетки на външното черепно тяло. Дължината на аксона на ретиналната ганглийна клетка е около 75 mm. Аксоните се държат последователно в три анатомични структури: зрителния нерв, хиазмата и зрителния тракт. По време на възпалителния процес в снопове от аксон или когато се открие плака за множествена склероза в зоната на преминаване на тези аксони около аксона, възниква възпалителен оток и нарушава целостта на миелиновата обвивка. Това води до нарушаване на преминаването на нервния импулс (потенциал) по аксона, в резултат на което се нарушават зрителните функции.

Множествената склероза се характеризира с прекъсващ ход на заболяването - комбинация от периоди на обостряне на възпалителния процес с етапи на отслабване на възпалението (ремисия). Бързото намаляване на зрението при множествена склероза през периода на обостряне може да се обясни с факта, че нарушената зрителна функция е свързана с преходен оток, нарушено аксоново миелиново покритие, както и потискане на функцията на олигодендроцитите и астроцитите около аксона. По-нататъшно подобрение на зрителната функция е свързано с относително бърза резорбция на оток и подобряване на функционалните характеристики на олигодендроцитите при производството на миелинови състави за компенсиране на получените дефекти в аксоновото миелиново покритие. Такъв ход на заболяването е характерен диференциално-диагностичен признак на множествена склероза.

Молекулярният субстрат за ремисия се появява благодарение на възстановяването на демиелинизираната мембрана на аксона между прихващанията на Ranves, която придобива по-голяма плътност на натриевите канали. В тази връзка аксонът продължава да държи потенциала, въпреки малкото количество миелин в засегнатата област.

Използване на конфокална микроскопия и реконструкция на триизмерно компютърно изображение, V.D. Tgarr et al. са показали наличието на увреждащи вещества, действащи върху аксоните и миелиновата им обвивка в мозъка на пациенти с множествена склероза. Когато се използват антитела към нефосфорилирани нервни влакна (маркери за нервно-дефицитни части на миелин) в активния стадий на множествена склероза, се открива изобилие от възпалителни клетки.

Йонните канали и йонообменниците са важни за запазването на аксоните и модулацията на невротрансмитерите. Нарушаването на този процес е в основата на аксоновото увреждане. Целостта и функцията на аксона след нейното увреждане може да се поддържа чрез използването на невропротектори, които блокират или модулират йонните потоци.

В засегнатата област на аксоните се определят и възпалителни отоци, дегенерация и разрушаване на невроглиозни клетки. При възпалителния инфилтрат се определят различни клетъчни елементи: лимфоцити, неутрофили, макрофаги. Впоследствие тези клетки са част от плаките на множествена склероза. При непрогресивната форма на множествена склероза е характерно отпуснато протичане на възпалителния процес във фокуса на лезията. В тази връзка, при неблагоприятен курс на множествена склероза, проявяващ се в продължително намаляване на зрителните функции, могат да се разграничат 4 последователни етапа на разрушаване на аксона, а именно: стадия на дистрофия, етап на разрушаване, етап на дегенерация в демиелинизация на аксон. Последният етап е атрофия на аксон, която прекъсва напълно провеждането на нервен импулс от клетката на ретиналния ганглий.

По цялата дължина на аксона на ганглийната клетка на ретината, във всяка област от решетката на склерата до външното черепно тяло, нарушаването на трофиката и целостта на миелиновата обвивка е началото на патологичния процес в аксона. Впоследствие този процес от миелиновата обвивка отива до нервното влакно, което води до нарушаване на зрителните функции.

Във външното геникуларно тяло аксоните на ретиналните ганглийни клетки през синаптичните връзки предават нервния импулс (потенциал) на ганглиозните клетки на външния генитален орган. Аксоните на ганглиозните клетки на външното черепно тяло също имат значителна дължина, достигайки кортикалните структури на тилната област на мозъка. Те формират визуалния блясък на Graciole и завършват със синаптични връзки в кортикалните структури на зрителните области на мозъка. При лезии на множествена склероза на определени участъци от зоната на зрителния път се наблюдава и нарушение в провеждането на нервния импулс и нарушение на зрителните функции. Когато се открие лезията в зрителния нерв, зрителните функции на засегнатото око се намаляват. С увреждане на зрителния път в хиазмата, оптичния тракт, коляното тяло и визуалния блясък на Graciole, зрителните функции на двете очи са засегнати.

Класификация и клинична картина на множествена склероза

Класификацията на множествената склероза се основава на локална основа и се основава на клинични данни. Има три основни форми на множествена склероза: мозъчна, гръбначна и цереброспинална (Schmidt Ye. V., 1980). Като правило, заболяването започва сред пълното здраве, но често след грип, болки в гърлото и други фебрилни заболявания, които провокират и ускоряват откриването на това заболяване. При тежки клинични прояви на множествена склероза най-честите симптоми са пареза и парализа. За мозъчни нарушения, характеризиращи се с атаксия (която лесно се открива с палмарни и пета проби), колеблива походка, с широко раздалечени крака. Повишават се сухожилия и периосталните рефлекси.

Триадата Шарко (нистагъм, сканирана реч, преднамерено треперене) и пентадът на Марбург (триадата се допълва от липсата на коремни рефлекси и бланширане на визуалните половини на зрителните нерви) не винаги е така, но все още доста често. Пациентите отбелязват чувство на изтръпване, парене, опашка и други парестезии. Често нарушена функция на тазовите органи. Кръвта при пациенти остава нормална. В почти 90% от пациентите с множествена склероза се откриват различни степени на промени в цереброспиналната течност. В клиничната картина най-характерно е мултифокалният характер на процеса с увреждане на сетивните, двигателните и мозъчните системи.

От черепните нерви, най-често са засегнати II двойка (оптичен нерв), VI двойка (абдуциращ нерв) и VII двойка (лицеви нерв). Често първите признаци на множествена склероза са зрителни нарушения под формата на рязък спад, появата на едър рогат добитък в зрителното поле с бързо последващо подобрение на зрителната функция (понякога всеки ден).

Поражението на отделите на визуалната пътека

Многобройните лезии на централната нервна система са характерни за множествена склероза. В повечето случаи на погрешна диагноза на това заболяване, изследваните пациенти са имали само една единична лезия в мозъка или гръбначния мозък.

В клиничната картина на множествена склероза, симптоматиката наподобяваща ретробулбарен неврит заслужава специално внимание, което за дълго време може да бъде единствената проява на заболяването.

Клиничните наблюдения и статистиката показват, че оптическият неврит често е първата и единствена проява на множествена склероза, среща се при 25-45% от пациентите. Клинични наблюдения на пациенти с едностранен оптичен неврит, разкриха след 15 години развитието на надеждно потвърдена множествена склероза при 60% от наблюдаваните пациенти.

Сега е установено, че основата на това заболяване е поредица от имунопатологични реакции. Това води до разрушаване на миелиновата обвивка на нервните влакна на зрителния нерв в острата фаза на процеса. В случаите на хронично заболяване се образува огнище на склероза на нервната тъкан (появата на така наречените плаки). Тези процеси се случват в мозъка и гръбначния мозък, както и в зрителния нерв.

Честотата на първичното увреждане на зрителния нерв и особеностите на нейните клинични прояви дават основание за разграничаване на очния вариант на мозъчната форма на множествена склероза. Основната характеристика на оптичния неврит при множествена склероза е разрушаването на миелиновата обвивка на нервните влакна на зрителния нерв.

Функциите на миелиновите обвивки на нервните влакна са разнообразни. Те предават нервните импулси, имат поддържащи, бариерни, трофични функции и участват в имунологични реакции. Съставът на миелина съдържа гликопротеини, фосфолипиди, стероиди. Появата на клиничните симптоми на заболяването и съответните признаци показват увреждане на миелиновите обвивки и впоследствие нервните влакна, което води до нарушаване на нервните импулси. Оптичните нерви са особено тропични за процеси на демилиминиране. При множествена склероза понякога се наблюдава изтъняване на зрителните нерви.

Очен вариант на церебрална форма на множествена склероза

Не може да настъпи увреждане на главата на зрителния нерв (папилит) при множествена склероза, тъй като са засегнати само нервните влакна, които вече са обвити в миелиновата обвивка. Известно е, че нормално нервните влакна започват да се покриват с миелиновата обвивка само в ретроламиларната част на зрителния нерв. Следователно, всички нива на лезии на зрителните нерви трябва да се интерпретират като лезии извън очната ябълка - ретробулбарен неврит.

Проявлението на диска на зрителния нерв под формата на частично обезцветяване на неговата темпорална половина е резултат от проста низходяща атрофия на фибрите на папиломакуларния сноп на зрителния нерв, вследствие на ретробулбарен неврит.

При множествена склероза често са засегнати черепните нерви, но най-често и, като правило, зрителните нерви са основно засегнати. Ранната диагностика на множествената склероза често представлява значителни затруднения поради бедност и понякога липсата на неврологични симптоми. Ретробулбарният неврит е един от ранните симптоми на множествена склероза. Бързо възникващ и преминаващ едностранен ретробулбарен неврит, проявяващ се на един, понякога от другата страна, е един от първите признаци на множествена склероза. Това е не само най-честият, но и най-ранният симптом, често предшестващ дългите неврологични прояви на това заболяване.

Според клиничната картина е почти невъзможно да се определи причината и развитието на ретробулбарен неврит. Някои видове ретробулбарен неврит обаче имат свои характеристики в клиничната картина на заболяването (туберкулоза, сифилис, проказа и др.).

Ретробулбарният неврит при множествена склероза също има своя собствена проява и курс:

  • внезапен рязък спад на зрителната острота и бързото му възстановяване в кратък период от време;
  • най-честата поява на централен и парацентрален говеда, както и централен говеда в комбинация с някои ограничения на границите на периферното зрително поле
  • отклоненията в полето на наблюдение са нестабилни в динамиката, те могат да претърпят значителни промени;
  • в нарушение на цветното зрение са преходни в природата с преобладаващо намаляване на хроматичната чувствителност към всички цветове;
  • има преобладаващо увреждане на зрителния нерв на едното око;
  • несъответствието между естеството на зрителните функции и състоянието на офталмоскопската картина на главата на зрителния нерв;
  • промяна във фундуса и главата на зрителния нерв не носи никакви характеристики, характерни само за множествена склероза;
  • характерен ремитиращ курс на ретробулбарен неврит, придружен от периоди на обостряния от един на няколко с периоди на подобрение;
  • с проява на низходяща атрофия на зрителния нерв, бланширането на временната му половина (лезия на папиломакуларния сноп) често се отбелязва първо;
  • Промените в електрофизиологичните параметри на органа на зрението имат диагностична стойност в началния стадий на ретробулбарен неврит при множествена склероза. Отбелязва се намаляване на амплитудата на ПМП и увеличаване на продължителността на нервния импулс по визуалния път, както и увеличаване на прага на електрическа чувствителност и намаляване на лабилност на зрителния нерв.

При множествена склероза може да се наблюдава патологична реакция на зениците на светлина, която се изразява във факта, че в засегнатото око приятелската реакция на зеницата върху светлината е по-изразена от директната. Може да има и пристъпи на ритмични контракции и разширения на зеницата, които продължават няколко секунди (хипус).

лечение

Важна роля в лечението на ретробулбарен неврит при множествена склероза играят глюкокортикоидите. Предпочита се метилпреднизолон (metipred, urbazon, medrol). Те са особено показани в острата фаза и в периода на остро заболяване.

Метилпреднизолон се прилага чрез интравенозен капков метод при възрастни 20-40 mg дневно в продължение на 3-7 дни. След това те преминават към прием на метилпреднизолон орално, като се започне от 16-32 mg на ден в продължение на 7 дни с постепенно намаляване на дозата с 4 mg на всеки 4 дни в продължение на месец, последвано от спиране на лекарството. С острото развитие на процеса, интравенозно се инжектира 0,4% дексаметазон, 1 ml веднъж дневно. Лечението прекарва 7-10 дни подред. Много ефикасно е да се използват 1 ml дипропан веднъж за 5-7 дни, две инжекции за 2 седмици.

Дицинон ретробулбарно 0,5 ml за 5 дни, след това се инжектира интрамускулно или орално в таблетки. Лечението с децини продължава 15-20 дни. Предписани са антиоксидантни лекарства - емоксипин, есенциале, витамин Е.

Показано е лечение на дехидратация - етакринова киселина, лазикс, диакарб. Използва се в нестероидни противовъзпалителни средства - индометацин, метиндол. За подобряване на микроциркулацията в областта на възпалението се използва даларгин интрамускулно в доза от 1 mg дневно в продължение на 30 дни. След подтискане на остри възпалителни явления в зрителния нерв се посочва употребата на церебролизин, ноотропил, енцефабол, кавинтон, компмамин, стагерон. Показано е по-нататъшно приложение на модифициращи (превантивни) агенти, като бетаферон. Лечението се извършва от офталмолог заедно с невролог.

Chiasma лезия

При множествена склероза се наблюдава патоморфологична промяна в хиазмата, аналогична на промените в зрителния нерв. В зависимост от локализацията на плаката в хиазмата, настъпва подходящо увреждане на зрението. Въпреки това, промените в главата на зрителния нерв, които се определят от офталмоскоп, се развиват не едновременно с появата на зрителни нарушения, тъй като отнема от няколко седмици до няколко месеца, за да се разпространи низходящият атрофичен процес от хиазъм към фундуса на окото.

Следователно, в клиниката, понякога има пациенти, при които, с промяна в зрителното поле и намаляване на зрителната острота, фундусът на окото в началото на заболяването остава нормален. С развитието на патологичния процес започва да се определя бланширането на темпоралната половина на зрителния нерв. В същото време е възможно развитието на общи заболявания на нервната система. Бавно и постепенно бланширането на диска върху временната страна се простира върху целия диск. Застойните дискове при пациенти с множествена склероза с лезии на хиазмата почти никога не се случват.

Увреждане на околомоторната система

Множествената склероза се характеризира със синдром на междуядрена офталмоплегия. Този синдром се свързва с огнища на демиелинизация в системата на задната надлъжна греда. Когато мозъчният ствол е увреден, най-често се наблюдават окуломоторни нарушения: нарушение на координирани движения на очните ябълки, поява на вертикален или хоризонтален страбизъм, отказ на очите навън и навътре. Появата на спонтанен нистагъм е един от основните признаци на множествена склероза; докато нистагмът като правило е двустранно. По своята природа нистагмът е клоничен, понякога с нарушение на ритъма. Махалото спонтанен нистагм при множествена склероза най-вероятно не е проява на вестибуларната патология, а е следствие от нарушение на тонуса на външните мускули на очната ябълка и увреждане на мозъчно-рубралните системи.

При пациенти с множествена склероза се откриват нарушения на оптокинетичния нистагъм, наблюдават се нарушения на ритъма и изкривяване на неговата равнина до пълна загуба. По-често нистагмусът се нарушава във вертикалната равнина, което потвърждава идеята за отделни начини за поява на вестибуларен и оптокинетичен нистагм (хоризонтален и вертикален) при запазване на калоричен нистагм. Ранен симптом на множествена склероза може да бъде централен позиционен нистагм, свързан с развитието на демиелинизационни фокуси.

При увреждане на мозъчния ствол най-често се наблюдават окуломоторни нарушения:

  • нарушения на координираните движения на очните ябълки,
  • поява на вертикален или хоризонтален страбизъм,
  • липса на очите навън и навътре
  • нистагм от различно естество (хоризонтален, вертикален, едностранен, асиметричен с наличието на ротационен компонент)
  • понякога е налице нарушение на зъбни реакции - летаргия на реакцията на зеницата, разширяване на зеницата към светлината по време на прякото й дълготрайно осветяване (парадоксална реакция).
  • hippus

Заедно с увреждането на зрителния нерв, често са засегнати и други черепни нерви: оклумоторна, абдуцираща, тригеминална и лицева. Симптомите на ретробулбарното увреждане на зрителния нерв, увреждане на околумоторната система, нистагъм, смущения в зъбите са симптоми на очни симптоми при множествена склероза. Характерът на промените в зрителното поле и други симптоми са пряко зависими от местоположението на склеротичната плака в мозъчните структури, по-специално в структурите на зрителния път.

Диагностика на множествена склероза

При сегашното ниво на медицински и научни познания нито един от инструменталните или лабораторни методи на изследване не позволява с абсолютна сигурност да се потвърди или отхвърли диагнозата на множествена склероза в началните стадии на заболяването.

Според Международния съвет на експертите по множествена склероза няма тестове, които да ни позволят да диагностицира множествена склероза въз основа на резултатите от кръвен тест.

Следователно, диагнозата се основава главно на идентифицирането на две клинични характеристики на болестта - вълнообразен ход на болестния процес (редуване на обостряния и ремисии) и мултифокално увреждане на бялото вещество на централната нервна система.

Лабораторните изследвания при множествена склероза при 90% от пациентите могат да открият характерни промени в гръбначно-мозъчната течност.

При множествена склероза цереброспиналната течност при повече от 50% от пациентите се определя от повишеното съдържание на кръвни клетки - лимфоцити и моноцити. В цереброспиналната течност се откриват лимфоцитна плеоцитоза, повишена гама глобулин и олигоклонални антитела. Протеиновият състав на гръбначно-мозъчната течност се променя. Тя се определя от увеличаването на съдържанието на гама глобулини, което се наблюдава при 85% от пациентите. Често се установява корелация между увеличаването на съдържанието на гама глобулини в цереброспиналната течност и реакцията на Ланге, характерна за множествена склероза. В диагнозата на заболяването се използват и специални имунологични изследвания на гръбначно-мозъчната течност. Променя съотношението на Т-лимфоцитите и В-лимфоцитите. Броят на Т-лимфоцитите се намалява и броят на В-лимфоцитите остава непроменен.

При множествена склероза, методи за компютърна томография и магнитна ядрена томография (МРТ) са намерили широко приложение. Когато компютърното томографско изображение е получено само в аксиална равнина, а поради радиационно излагане е необходимо да се ограничи обема и честотата на изследването. С изследването на МРТ е възможно да се извърши широка вариабилност на равнините на изображението и едновременно да се получат триизмерни изображения на различни лезии. Липсата на облъчване позволява повторно изследване.

Информационното съдържание на метода на магнитен резонанс (MRI) в началото на развитието на множествена склероза достига 80-90%. С помощта на този метод дори най-малките участъци от патологично променена тъкан в обем от само 2-3 mm 3 могат да бъдат открити в веществото на мозъка.

Методът на контрастното усилване увеличава диагностичните възможности на ЯМР. Въвеждането на специални контрастиращи гадолиниеви препарати във вената непосредствено преди процедурата за ЯМР дава възможност да се идентифицират както свежи плаки, така и активността на старите плаки. В тези случаи, на местата, където се намират плаките, контрастният материал прониква през стените на съдовете и дава рязко увеличение на сигнала. Многократните изследвания на МРТ ни позволяват да проследим динамиката на патологичния процес.

С помощта на ЯМР е установено, че при множествена склероза функцията на кръвно-мозъчната бариера е нарушена, в острата фаза на заболяването около патологичния фокус се появява зона на оток. Отокът постепенно намалява и дори изчезва, тъй като се подобрява по време на заболяването, това е особено забележимо по време на лечението с кортикостероиди. ЯМР често се определя от ясно изразено изтъняване на зрителните нерви, което намалява техните напречни размери.

Изследването на орбиталната част на зрителния нерв при множествена склероза често показва увеличение на ЯМР сигнала. При някои пациенти сигнал се усилва от клинично здраво второ око и разширяване на субарахноидалното пространство на дисталния му зрителен нерв. Почти 70% от пациентите с оптичен неврит на базата на множествена склероза имат ретрохиазмени лезии с различна тежест във външните черепни тела, областите на Graziole с визуален блясък и близо до зрителните кортикални центрове на тилната част на мозъка.

В някои случаи клиничната ремисия при множествена склероза не означава ремисия на заболяването. Ето защо, за да се оцени истинската истинска активност на заболяването, трябва да се извърши ЯМР сканиране на мозъка поне веднъж годишно. Годишните изследвания ни позволяват да идентифицираме нови огнища на болестта и да определим активността (или неактивността) на старите лезии. Следователно е много желателно тези изследвания да се провеждат върху същия апарат, който позволява да се получат идентични секции за сравнение.

При диагностицирането на очния вариант на мозъчната форма на множествена склероза важна роля играе съвременният високоточен метод за определяне на дебелината на слоя на нервните влакна на ретината във фундуса. Това се извършва с помощта на два съвременни метода: оптична кохерентна томография и сканираща лазерна поляриметрия.

За навременната диагностика на лезията на зрителния път при множествена склероза и в неговия атипичен курс са от изключително значение функционалните изследователски методи: статична периметрия, хронопериметрия, цветна кампиметрия, визоконтрастометрия, запис на зрителния евокиран потенциал, изследване на електрическата чувствителност и лабилност на зрителния нерв.

Промени в пространствената контрастна чувствителност (PKH) за ахроматични и хроматични стимули при остър оптичен неврит се откриват в 100% от случаите. Намаляването им е свързано с патологията на зрителния нерв и централните части на зрителния анализатор.

При пациенти с МС в ремисия след остър оптичен неврит се наблюдава намаление на ахроматичния и хроматичния РКС в диапазона на средните и високите ИФ на фона на високата зрителна острота, докато PKC разстройствата предхождат промените в зрителните полета. При пациенти с остър оптичен неврит с ниска зрителна острота на окото на пациента, стерео зрение обикновено е рязко нарушено или липсва.

При пациенти с МС в ремисия след оптичен неврит се наблюдава наличие на говеда в зрителното поле, намаляване на пространствената контрастна чувствителност за всички цветове и при всички честоти. В областта на ниските пространствени честоти има увеличаване на праговете на стереоскопичното виждане с 3-6 пъти, а в областта на високите пространствени честоти няма стереовизия.

Изследването на зрителни евокирани потенциали е ценен диагностичен тест при изследване на пациенти с множествена склероза. Промяната на VEP е характерен признак на нарушена проводимост на импулси по протежението на зрителния път, включително с тяхната демиелинизираща лезия на всяко място, от зрителния нерв до зрителния кортекс. Проверката на лезията на зрителния път е особено важна при отсъствие на промени в фундуса на пациента и признаци на демиелинизация на бялото вещество на мозъка по време на магнитно-резонансно изобразяване.

При оптичния неврит характерна, но неспецифична промяна е увеличаването на латентния период на основния положителен компонент С100 на SGP до обратима шахматна структура. Чувствителността на изследването на VEP се увеличава в случаите, когато контрастът на стимулиращия модел е намален, както и при отчитане на интерокуларните различия в латентността на компонента С100 в случай на едностранна лезия, вместо да се посочва само абсолютно увеличение на латентността на този компонент. В острия период на оптичен неврит, със значителна загуба на зрението, VEP може да не бъде регистриран или латентността на S100 VCP към обратимия модел може да надвиши нормалните стойности с 30-35%. При оптичен неврит на фона на множествена склероза повишаването на латентността е по-изразено, отколкото при идиопатичен неврит. В допълнение към увеличаване на латентността, също е възможно да се намали амплитудата на компонента С100 и да се промени неговата конфигурация, която може да стане W-образна. Всички тези промени във VEP отразяват дисфункцията на влакната на аксиалния сноп на зрителния нерв. Причината за увеличаването на латентността на компонентите на VIZ при оптичния неврит е да се намали скоростта на импулсите през оптичните нервни влакна поради тяхната демиелинизация. Намаляването на амплитудата на ПМП е свързано с блокада на импулси, вероятно поради увреждане на аксоните на аксоните.

В острия период на оптичен неврит, увеличението на латентността на P100 за засегнатото око, според различни автори, е наблюдавано при 77-100% от пациентите с оптичен неврит и често се запазва дори след нормализиране на зрителната острота. При малка част от пациентите (5-10% от случаите) с клинична картина на оптичен неврит, VEP остава нормална. Вероятно в тези случаи значителна част от влакната на аксиалния сноп на зрителния нерв (около 50%) остават непокътнати.

Ретрохиазмалните огнища на демиелинизация при множествена склероза, открити чрез магнитен резонанс и компютърна томография, са по-често локализирани в задната част на зрителното излъчване, по-рядко в зрителния тракт и страничното геникуларно тяло, понякога намерени в областта на вътрешната капсула.

При обостряне на оптичния неврит на фона на множествена склероза се наблюдава увеличаване на латентността и намаляване на амплитудата на Р100. По време на картографирането, индуцираната мозъчна активност е значително намалена - в теменната-задна област са записани положителни или изоелектрични зони с ниска амплитуда. Положителни области, които не са характерни за контролната група, са отбелязани във времевата, париеталната или фронталната област. Вероятно появата на зони на електрическа активност в мозъчните области, които не участват в генерирането на компонент Р100, е нормална, което може да се обясни с реакцията на неспецифични неврони в областта на демиелинизиращите фокуси.

Диагнозата и диференциалната диагноза за множествена склероза имат своите основни характеристики, които трябва да бъдат разгледани:

  • наличие на характерни симптоми, потвърждаващи наличието на множествена склероза въз основа на подробен и сложен неврологичен и невро-офталмологичен преглед на пациенти;
  • идентифициране на типичните промени в МРТ на мозъка под формата на не единични, но многобройни огнища на увреждане на мозъчната тъкан;
  • присъствието в състава на гръбначно-мозъчната течност промени, характерни за множествена склероза.

Диференциалната диагноза на множествената склероза се извършва със следните заболявания:

  • метаболитни нарушения,
  • автоимунни заболявания
  • инфекциозни заболявания на централната нервна система,
  • съдови заболявания на централната нервна система,
  • генетично определени синдроми
  • психично заболяване
  • тумори на централната нервна система.

При множествена склероза често се наблюдава изразено бланширане на главата на зрителния нерв в комбинация с добри зрителни функции. Смъртта на миелиновите обвивки може да се обясни с интензивното бланширане на диска и с целостта на аксиалните цилиндри - добро зрение.

Когато се открие очен вариант на множествена склероза, бланширане на темпоралните половини на дисковете на зрителния нерв, често се появява аферентен зеничен рефлекс (от страна на засегнатия оптичен нерв, настъпва патологичната реакция на зеницата към пряко осветяване на окото). Налице е едностранно намаляване на зрението, появата на относителния добитък в зрителното поле с възможно последващо възстановяване на зрението. Възникват симптоми на междуядрена офталмолегия.

Когато плаките са разположени в различни части на зрителния път, има различни варианти за говеда в зрителното поле и намаляване на зрителната острота. Когато плаките се намират под коляното тяло, атрофията на зрителния нерв винаги се проявява с течение на времето и когато плаките се намират над коляното тяло, зрителният нерв винаги остава нормален. Когато ретробулбарен неврит на зрителния нерв, времето на появата на бланширане на темпоралната половина на главата на зрителния нерв зависи от нивото на неговото увреждане. Колкото по-далече е поражението от диска, толкова по-бавно се определя бланширането и обратното.

Атрофия на зрителните нерви при множествена склероза е първична низходяща атрофия. В същото време, огнищата на демиелинизиращи лезии могат да бъдат разположени на всяко ниво на зрителния нерв, от неговата ретроламеларна зона до външното ставно тяло.

Множествена склероза и визия

Заболяването на централната нервна система, болестта Шарко-Улпий, е доста трудно да се излекува. Визията е особено засегната при множествена склероза (МС). Най-често това е, което първоначално кара пациентите да посетят лекар. Има периоди на ремисия и рецидив. Експертите отбелязват, че в повечето случаи болестта се среща в младите хора и може да не се почувства дълго време.

Причини и симптоми на заболяването

Поради заболяването се засяга миелиновата обвивка на нервните влакна и се образуват плаки, които обикновено се наричат ​​склеротични. Тя засяга мозъка и гръбначния мозък. Острият нерв също страда. Заслужава да се отбележи, че експертите нямат общо мнение за причините за развитието на болестта. Счита се, че множествената склероза е причинена от цял ​​комплекс от фактори, като:

  • генетичен;
  • вирусен;
  • алергичен;
  • ендокринна;
  • География.

Различните хора имат различни симптоми. Пациентите могат да се оплакват от такива прояви като лоша координация на движенията, мускулна летаргия, скованост, внезапна парализа и загуба на равновесие. Въпреки това, най-често пациентите се приемат за консултация с лекар чрез нарушено зрение при множествена склероза. Това се проявява в замъглени образи, болка и разделен образ.

Офталмологични прояви на заболяването

Заболяването води до различни зрителни нарушения, но загубата на зрение е рядка. В същото време пациентите често забелязват, че скоро ще започнат да виждат по-лошо. Степента на проявление е много индивидуална: понякога много слабо намаляване на остротата и понякога практически пълна слепота, когато очите са в състояние да различат само светлината с различна яркост. В първия случай ситуацията се усложнява от факта, че дадено лице може да не забележи незабавно промяната. По правило зрителното увреждане засяга само едното око и е временно. Възникват и следните симптоми:

  • промяна или влошаване на зрителното поле - усещането за "петна" пред очите;
  • нистагъм - неконтролирани очни движения;
  • диплопия - двойно изображение;
  • повишена чувствителност към светлина - цветовете стават неясни, притъпяват, отблясъци.

В случай на тези симптоми, лекарите настоятелно препоръчват да бъдат изследвани.

Какво е опасно за очите на компютъра?

Честа офталмологична проява на заболяването е възпаление на зрителния нерв, пред което са изправени повече от половината пациенти. В медицината се нарича ретробулбарен неврит. Често този симптом се появява няколко години преди останалите оплаквания. В същото време не си струва да се правят преждевременни заключения и във всички случаи да се свързва невритът с МС, тъй като може да има и други причини. Предполагаемото възпаление може да бъде в случай на силен спад на зрението, дисхроматопсия или болка при движение на очите. Това състояние продължава не повече от 3 месеца, последвано от подобряване на благосъстоянието. В случай на рецидив обаче, може да настъпи атрофия на зрителния нерв. Терапията за това заболяване е изключително сложна и изисква намеса на повече от един лекар.

диагностика

При МС е необходима консултация с терапевт, невролог и офталмолог. Необходимо е да се предаде урина за лабораторни изследвания, както и кръвен тест: общо, за определяне на нивото на захар и тест на Васерман. В случай на неврит се прилага "тест за никотин". На пациента се прилага никотинова киселина в персонализирана доза. След това се наблюдава временно подобрение на визията с 0,3-0,5 акции. Това помага да се покаже "реакцията на зачервяване" на кожата. Диагностика на състоянието на зрителния орган при заболяване се извършва чрез изследване на топографията на пространствената, светлинна и цветна контрастна чувствителност на окото. Проверява се стереоскопичното зрение и се извършва сложен електрофизиологичен анализ. Освен това си струва да се подложи на флуоресцентна ангиография на фундуса и електроретинографията.

Централната нервна система и зрителните нерви вече страдат в ранните стадии на началото на МС. Проверете болестта в ранните стадии, когато симптомите все още липсват, ви позволява да проверите топографията на пространствената чувствителност на окото. В този случай, протичането на заболяването, при което настъпва лезия на зрителния орган, често има по-успокояващ сценарий, отколкото възможността при отсъствие на офталмологични прояви.

Методи за лечение

Някои проблеми със зрението в MS изчезват с времето сами. Така например, нистагмът е резултат от стреса или употребата на наркотици. А диплопията е характерна за острата фаза на заболяването. Понякога се предписват кортикостероиди. В случай на спешност можете да използвате превръзка за очите или специални лещи. Но, като правило, след отстраняването на причината, симптомът изчезва. Въпреки това, retrobulbar неврит, без съмнение, се нуждае от терапия, която се предписва от лекари: невропатолог и офталмолог. Специалистите могат да предписват лекарства, представени в таблицата.

В Допълнение, За Депресия

Пристъпи На Паника